BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU / BAPA / PENJAGA YANG BEKERJA SENDIRI DAN

YANG TIADA PENYATA GAJI UNTUK TAHUN ________________

(DIISI OLEH IBU / BAPA / PENJAGA)

1. MAKLUMAT MURID

(a) Nama Murid :

(b) Tingkatan :

(c) Nama Sekolah :

(d) Hubungan dengan murid :

2. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA 3. MAKLUMAT IBU / ISTERI / PENJAGA

(a) Nama : (a) Nama :

(b) No. KP : (b) No. KP :

(c) Alamat : (c) Alamat :

(d) No. Telefon : (d) No. Telefon :

(e) Pekerjaan : (f) Pekerjaan :

(f) Aktiviti Pekerjaan

: (g) Aktiviti Pekerjaan

:

(g) Pendapatan Purata Sebulan

: (h) Pendapatan Purata Sebulan

:

4. MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA DAN ISTERI

(a) Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM sebulan.

(b) Jumlah tanggungan : orang.

Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga

Tarikh : Tarikh :

5. PENGESAHAN

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan

adalah benar.

.....................................................

Tandatangan dan Cop Rasmi

Nama : ....................................................................................................... No. KP : ..........................................................

Jawatan : .......................................................................................................

Tarikh : .......................................................................................................

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK/

Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Pemanca / Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan

Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.

SMADKLANA / BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN