borang permohonan program mengubah destini anak … · salinan penyata gaji / surat pengesahan...

2
Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & Bapa Salinan SPM / SPM Ulangan Salinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM Program: Tamat Tidak berkaitan Tidak tamat SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ ) *BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2017 PROGRAM DIMOHON ( √ ) MAKLUMAT PEMOHON MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS Bapa / Penjaga / Waris No. Kad Pengenalan Nama Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM) Agama Warganegara Keturunan Emel Alamat Rumah Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada) Bujang Berkahwin Ibu A. B. MAKLUMAT AKADEMIK Tahun SPM Ulangan (Julai/Disember) Panduan Gred SPM Sebelum 2010 - 1A 2A 3B 4B 5C 6C 7D 8E 9G A+ A A- B+ B C+ C D E G Mulai 2010 Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya maklumat tersebut didapati palsu. Tandatangan : Nama : Tarikh : Tandatangan : Nama : Tarikh : Tandatangan & Cop : * Tarikh : Nama Sekolah Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Mathematics Pendidikan Islam Sejarah Science Additional Mathematics English For Science And Tech Physics Chemistry Biology Geografi Perdagangan Prinsip Perakaunan Pendidikan Seni Visual Ekonomi Asas Tasawwur Islam Lukisan Kejuruteraan Pengajian Kejuruteraan Awam Pengajian Kejuruteraan Mekanikal Tahun SPM / SPMV Angka Giliran C. PENGAKUAN PEMOHON DISAHKAN OLEH: DISEMAK OLEH: D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Nama No. Kad Pengenalan Keturunan & Agama Warganegara No. Telefon Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak) Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua butiran adalah benar. Program Ditawarkan ( √ ) PD002 (Pra Perdagangan) PD007(Pra Sains) PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS) BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB) Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan) Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)

Upload: others

Post on 16-Feb-2020

19 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & BapaSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & BapaSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa

Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM

Program:Tamat Tidak berkaitanTidak tamat

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )

*BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2017

PROGRAM DIMOHON ( √ )

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARISBapa / Penjaga / Waris

No. Kad Pengenalan Nama

Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)

Agama

Warganegara

Keturunan

Emel

AlamatRumah

Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P

No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin

Ibu

A.

B.

MAKLUMAT AKADEMIK

Tahun SPM Ulangan(Julai/Disember)

Panduan Gred SPMSebelum 2010

-1A2A3B4B5C6C7D8E9G

A+AA-B+B

C+CDEG

Mulai 2010

Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranyamaklumat tersebut didapati palsu.

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

Tandatangan & Cop :

*

Tarikh :

Nama Sekolah

Bahasa MelayuBahasa InggerisMathematicsPendidikan IslamSejarahScienceAdditional MathematicsEnglish For Science And Tech

PhysicsChemistryBiologyGeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas

Tasawwur IslamLukisan KejuruteraanPengajian Kejuruteraan AwamPengajian Kejuruteraan Mekanikal

Tahun SPM / SPMV Angka Giliran

C.

PENGAKUAN PEMOHON

DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:

D.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

No. Kad Pengenalan

Keturunan & Agama

Warganegara

No. Telefon

Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)

Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semuabutiran adalah benar.

Program Ditawarkan ( √ )

PD002 (Pra Perdagangan) PD007(Pra Sains)

PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)

BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB)

Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)

Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris*Disahkan oleh :

Nama :

Cop / Jawatan :

Tarikh :Tandatangan Ibu

Tarikh :

Tarikh :

1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.2. Penubuhan program MDAB ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak miskin Melayu dan Bumiputera di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000 sebulan.3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.4. Pelajar yang lulus dalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon BUMIPUTERA WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.6. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi untuk kemasukan ke program ini.

*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.

MAKLUMAT PENTING

SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM

BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji)

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN

TANGGUNGAN

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Pendapatan (RM) Sebulan

Jumlah Pendapatan Ibudan Bapa (RM)

Bapa / Penjaga / Waris

Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT

Rujukan :

Tarikh :

Sesiapa yang berkenaan

Tuan/Puan

Ibu

PD002 (PRA PERDAGANGAN) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 (PRA SAINS) : 1 - 2 Semester / 6 - 12 Bulan

Syarat AM Universiti :

Syarat Khas Program :

Syarat AM Universiti :

DAN : Lulus Bahasa Inggeris

DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013) DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:

Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

• Lulus Matematik / Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris

Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

• Fizik• Kimia• Biologi• Sains Tambahan