PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA Borang PPM ( PR ) Borang Permohonan Lencana Pengakap Raja dan Sijil Pengakap Raja ( Sediakan dalam 03 salinan )

Nama : _________________________________________No. Kad Pengenalan : ___________________________

Tarikh lahir : _______________ No.Kumpulan : ________ Daerah Pengakap : ________________________

Alamat ( R ) : ___________________________________________________________________________________

Alamat Kumpulan ( Sek. ) : ________________________________________________________________________

Negeri : _____________ No. telefon : ( R ) : _______________ ( H.P ) _________________ e – mail :_____________

No. Kad keahlian : __________________ Bangsa ___________ Agama : ______________ Jantina : ___________

Umur semasa tamat ujian yang terakhir : _________ tahun __________ bulan

Lencana No. Sijil Tarikh lulus

1. Lencana Usaha ______________________ ___________________

2. Lencana Maju ______________________ ___________________

3. Lencana Jaya ______________________ ___________________

4. Lencana Jayadiri ______________________ ___________________

5. Lencana Kemahiran ______________________ ___________________

6. Lencana Kegiatan ______________________ ___________________

7. Lencana Ekspedisi ______________________ ___________________

8. Lencana Perkhidmatan ______________________ ___________________

9. Ujian Sikap Pengakap Raja ______________________ ___________________

Tandatangan Pemimpin Kumpulan : Tandatangan Pesuruhjaya Daerah

______________________________ _____________________________( ) ( )

Perkhemahan Pentarafan Pengakap Raja telah diadakan pada ___________________ di ______________________ bagi menguji darjah yang diperolehi berdasarkan lencana – lencana tersebut di atas dan berpuashati dengan kerja – kerja yang telah ditunjukkan serta kemahuannya berkhidmat kepada Pergerakan Pengakap dan masyarakat. Dengan itu , saya bagi pihak Pentaraf Pengakap Raja mengakui bahawa _______________________________ adalah layak dianugerahkan Lencana dan Sijil Pengakap Raja. Saya juga mengakui bahawa saya telah menyemak Sijil – sijil Lencana yang diperolehi.

Tandatangan Ketua Pentaraf :

________________________________( )

Diakui dan disahkan oleh Pesuruhjaya Pengakap Negeri ________________________ atas nasihat Lembaga Pentaraf Pengakap Raja.

Tandatangan Pesuruhjaya Pengakap Negeri

________________________________ Tarikh :( )

Gambar Berpakaian Seragam Pengakap