(Majukan tiga salinan kepada Kementerian Pertahanan melalui Markas Fomasi)

PERMOHONAN MENJADI AHLI PASUKAN KADET BERSATU MALAYSIA(DARAT) BAHAGIAN 1 (Dipenuhkan oleh pemohon dalam HURUF BESAR) Kepada: Pegawai Pemerintah Pasukan Kadet Bersatu Malaysia Sekolah

1.

Saya (nama penuh) ......... No. Kad Pengenalan .. dari (alamat) . mohon menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

2.

Saya dilahirkan pada (haribulan) .. di (tempat)

3.

Saya menuntut di SMK DATO HAJI KAMARUDDIN, JALAN RASATHURAI, 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR D.E. dalam tingkatan . Kecenderungan dan kesukaan saya ialah ...

4.

5. 6. 7.

Saya boleh bertutur dalam bahasa .. Saya ialah warganegara Saya tidak menjadi ahli pertubuhan yang boleh menyebabkan saya cuai menjadikan tugas dan taat sebagai ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia. Saya mengaku segala butir yang dinyatakan adalah betul

8.

Tarikh

: ..

Tandatangan

:

. 1

BAHAGIAN 2 (Untuk ditandatangani oleh pemohon)

9.

Jika saya diterima sebagai ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia, saya sesungguhnya mengaku akan : a. Patuh kepada semua peraturan, perintah dan kemahuan Pasukan Kadet Bersatu Malaysia atau semua pasukan atau pasukan kecil yang berkenaan. Memberi sebab-sebab dan notis bertulis jika berhenti daripada menjadi ahli pasukan Kadet Bersatu Malaysia. Memulangkan dalam keadaan baik, apabila saya berhenti daripada menjadi ahli, semua lencana, pakaian, peralatan dan semua barang yang dipinjamkan oleh Pasukan Kadet Bersatu Malaysia atau mana-mana pasukan atau pasukan kecil yang berkenaan. Bersetuju yang saya tidak berhak menerima saguhati jika tercedera atau apa-apa jua semasa menjalankan tugas-tugas pasukan.

b.

c.

d.

Tarikh :

Tandatangan : .. (pemohon)

2

BAHAGIAN 3 (Dipenuhkan oleh ibu bapa / penjaga pemohon)

10.

Saya ( nama dengan HURUF BESAR) ................................................................................... ..................................................... bapa / penjaga ............................................. pemohon di atas sesungguhnya membenarkan *anak / tanggungan saya memasuki Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

Tarikh

: .............................

Tandatangan

: ......................................... (Ibu Bapa / Penjaga) : .........................................

Kad Pengenalan

Tandatangan Tarikh : .................................. Nama saksi No kad pengenalan

: ......................................... ( Saksi) : ......................................... : .........................................

BAHAGIAN 4 (Dipenuhkan oleh Pengetua Sekolah Pemohon) Kepada : Pegawai Memerintah Unit Gabungan

11.

Permohonan .................................................................................................... untuk menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia adalah disokong / tidak disokong.

Catatan : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................ Tempat : .................................... Tarikh : .................................... Tandatangan : ..................................

Nama Pengetua dan Cop : .....................................

3

BAHAGIAN 5 (Diisi oleh Pegawai Perubatan)

12.

Saya sahkan yang saya telah memeriksa (Nama) .................................................................. ..................................................................... dan didapati pemohon *layak / tidak layak untuk berkhidmat dalam Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

Tempat : ........................................

Tandatangan : ........................................... (Pegawai Perubatan)

Tarikh

: ........................................

Nama dan Cop: ...........................................

BAHAGIAN 6 (Dipenuhkan oleh pegawai bertauliah dari pasukan Unit Gabungan)

Kepada :

Markas Medan Tentera Darat

13.

Saya No. Tentera ...................... Pangkat .................. Nama .............................................. ........................................................................................ dengan sesungguhnya menyokong (nama Pemohon) ................................................................................. untuk menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia mulai dari ....................................................................

Tempat : ........................................... Tandatangan : .............................................. Pangkat Tarikh : .......................................... Nama : .................................................... : .....................................................

4

Cop Pasukan : BAHAGIAN 7 (Dipenuhkan oleh Markas Medan Tentera Darat, Kementerian Pertahanan)

Kepada :

Pegawai Memerintah Unit Gabungan

14. 15.

Kemasukan menjadi ahli disahkan mulai Nombor perkhidmatannya ialah

: ................................................... : ..................................................................

Tempat : .........................................

Tandatangan : ..................................................... (Pegawai Rekod) Pangkat : ..................................................... : .....................................................

Tarikh : ........................................

Nama

* Potong yang mana tidak berkenaan

5

KEMBARAN A KEPADA MK 11 BGD / G3-LATIH4023 BERTARIKH :

BORANG PENGESAHAN TIADA PENYAKIT MERBAHAYA 1. Adalah saya : ..( Nama Ibu Bapa / Penjaga)

No. Kad Pengenalan : ..mengesahkan bahawa (anak / tanggungan) saya : ... No. Kad Pengenalan . (Tidak Pernah / Pernah) menghidap ataupun mengalami penyakit-penyakit merbahaya seperti berikut :a. b. c. d. Sakit Jantung / Jantung Berlubang Barah / Kanser Kencing Manis Lelah @ Asma e. f. g. h. Radang Paru-paru Patah / Keretakan Tulang Penyakit Keturunan Penyakit Kulit

Lain-lain ( Nyatakan) : ..... 2. Saya (Nama Ibu Bapa / Penjaga) bersetuju yang mana saya tidak berhak memohon saguhati ataupun tuntutan jika sekiranya (Anak / Tanggungan) saya mengalami kecederaan / kemalangan akibat dari penyakit-penyakit yang tersebut di atas.

.. Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Nama : Tarikh :.

. Tandatangan Pegawai PKBM Nama :. Tarikh : ...

Cop Sekolah : ..

6