www.eperolehan.com.my

Borang Pendaftaran Pembekal Kementerian Kewangan

www.eperolehan.com.myMaklumat Asas Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Jenis Permohonan (Tandakan Pendaftaran baru g Pembaharuan g Pendaftaran Semula g c d e f c d e f c d e f Satu) 1 Nama Syarikat * 2 3 Jenis Pendaftaran * (Tandakan c d e f c d e f c d e f g ROC g ROS g ROB Satu) No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan * No. Pendaftaran K.KEW (Kecuali permohonan baru) Tarikh Tamat Tempoh (DD/MM/YYYY) No. Rujukan Cukai Pendapatan Tarikh Penubuhan * Jenis Syarikat * (Tandakan Yang Berkenaan sahaja)c d e f g Berhad c d e f g Pertubuhan c d e f g Perkongsian

4

5 6 7

(DD/MM/YYYY)c d e f g Koperasi c d e f g Persatuan c d e f g Perseorangan c d e f g Sendirian Berhad

8

Alamat * Sila gunakan buku Panduan Pos Malaysia Poskod * Bandar * Negeri * Daerah*

9

No. Telefon. *

10 No. Faksimili 11 Nama Pegawai untuk dihubungi * 12 Jawatan * 13 E-mel

Maklumat Asas TambahanSyarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 c d e f g cawangan Syarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 c d e f g syarikat bersekutu Syarikat yang disebut di atas telah terlibat dengan perolehan c d e f g kerajaan dalam 2 tahun ke belakangan

www.eperolehan.com.myPerincian Cawangan SyarikatMedan bertanda asterisks (*) mesti diisikan. Nama Cawangan * Alamat *

Poskod * Bandar * Negeri * Daerah * No. Telefon * No. Faksimili

www.eperolehan.com.myPerincian Syarikat Bersekutu

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Nama Perniagaan/Syarikat * No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan * No. Pendaftaran K.KEW. Pemegang saham dalam Syarikat Semasa * Alamat Syarikat *c d e f g Ya g Tidak c d e f

Poskod * Bandar * Negeri * Daerah* No. Telefon * No. Faksimili

www.eperolehan.com.myStatus Modal/Ekuiti (ROB)

1. Perincian Modal/Ekuiti Modal Terkumpul (RM) 2. Isikan perincian pemilik modal/ekuiti. No. KP lama No. KP Baru No. Pasport Nilai (RM) Peratusan %

Bil. Nama

3. Komposisi Perkadaran Modal Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah Syarikat Asing

www.eperolehan.com.myStatus Modal/Ekuiti (ROC)1. Perincian Modal/Ekuiti Modal Dibenarkan (RM) Modal Berbayar (RM) 2. Komposisi Perkadaran Modal Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah Syarikat Asing

www.eperolehan.com.myStatus Modal/Ekuiti (ROS)

1. Perincian Modal/Ekuiti Saham Terkumpul (RM) Peratusan Bumiputera (%) Peratusan Bukan Bumiputera (%) 2. Perincian Pemilik Modal/Ekuiti Jumlah Ahli Jumlah Saham (RM) 3. Komposisi Perkadaran Modal Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah Syarikat Asing

www.eperolehan.com.myMaklumat Perseorangan

Medan yang bertanda dengan asterisk (*) mesti diisikan.

1.

Perseorangan 1.1 1.2 1.3 Nama * Kedudukan Dalam Syarikat * Pengenalan * Warga Negara Malaysia No. KP Lama No. KP baru Bumiputera Warga Negara Asing No. Pasport Kewarganegaraan/kerakyatan 1.4 1.5 1.6 Bangsa * i) Tarikh Lahir * ii)Tempat Lahir * Alamat Kediaman * (DD/MM/YYYY) j k l m n Ya n Tidak j k l m c d e f g Pemilik Ekuiti g Pengarah g Ketua Pegawai Eksekutif atau Setara c d e f c d e f

Poskod * Bandar * Negeri * Daerah *

1.7

Pekerjaan Sebenar *

1.8 1.9

Jawatan * Alamat Pejabat (Tempat kerja semasa) *

Poskod * Bandar * Negeri * 1.10 Kelulusan Akademik * Daerah *

1.11 Pengalaman Kerja * Tahun 1.12 Pemegang saham syarikat semasa (jika sesuai) Amaun(RM) Peratusan

2. Bil.

Syarikat Berkaitan ( contohnya Pemegang saham ) Nama Syarikat No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan Jawatan RM RM RM RM RM RM RM Jumlah dan Peratus Pegangan Saham % % % % % % % No. Pendaftaran K.KEW (jika berkaitan)

www.eperolehan.com.myPerincian Personel Pengurusan Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel. Nama * No. KWSP

Pengenalan* Warga Negara Malaysia No. KP lama No. KP baru Bumiputera Warga Negara Asing No. Pasport Kewarganegaraan / kerakyatanc d e f g Ya g Tidak c d e f

Jawatan * Pengalaman Kerja* Tahun

Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *

www.eperolehan.com.myPerincian Staf Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel. Nama * No. KWSP

Pengenalan* Warga Negara Malaysia No. KP lama No. KP baru Bumiputera Warga Negara Asing No. Pasport Kewarganegaraan / kerakyatanc d e f g Ya g Tidak c d e f

Jawatan * Pengalaman Kerja* Tahun

Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *

www.eperolehan.com.myPerincian Akaun Bank Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Maklumat Bank Nama Bank * Cawangan Bank * Alamat Bank *

Poskod * Bandar * Negeri * No. Akaun * Terma dan keadaan untuk tandatangan cek * : Daerah *

Penandatangan Cek Adalah diakui bahawa nama-nama berikut telah diberikan kuasa oleh syarikat untuk menandatangani cek bagi akaun di atas. Untuk Warga Negara Asing No. Paspot. Jawatan *

Untuk Warga Negara Malaysia Bil. Nama * No.KP Lama No.KP Baru. *

Sila sertakan surat pengesahan daripada pihak bank anda berkenaan diatas..

www.eperolehan.com.myMaklumat Kemudahan Pejabat

Lengkapkan salah satu daripada seksyen di bawah : 1. Perincian Pemilikan Jika ruang pejabat milik sendiri / syarikat induk / anak syarikat: Tarikh Pembelian Harga Pembelian (RM) Nama Pemilik ATAU 2. Perincian Penyewaan Jika ruang pejabat disewa, sila sediakan perincian berikut: Nama Pemilik Kadar Sewa Bulanan (RM) Alamat Premis (HH/BB/TTTT)

Poskod Bandar Negeri Daerah

ATAU 3. Selain daripada Pemilikan/Sewa Jika Rumah, Alamat Rumah

Poskod Bandar Negeri Daerah

www.eperolehan.com.myMaklumat BidangMaklumat Bidang Bidang * Pecahan Bidang * Pecahan Pecahan Bidang * Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih Jenis Perniagaan Kontraktor * c d e f g Manufacturer g Distributer g Service Provider g Lain-lain c d e f c d e f c d e f Maklumat Bidang Bidang * Pecahan Bidang * Pecahan Pecahan Bidang * Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih Jenis Perniagaan Kontraktor *c d e f g Manufacturer g Distributer g Service Provider g Lain-lain c d e f c d e f c d e f

Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan

Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan

Maklumat Bidang Bidang * Pecahan Bidang * Pecahan Pecahan Bidang * Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih Jenis Perniagaan Kontraktor *c d e f g Manufacturer g Distributer g Service Provider g Lain-lain c d e f c d e f c d e f

Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan Sila Rujuk Buku Panduan

www.eperolehan.com.myPerincian Pembuat/Pemasang

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Jenis Barangan * Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan * Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu) Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu) Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu) Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu) Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu) Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

www.eperolehan.com.myPerincian Mesin/Peralatan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. 1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * 7 Nama Penjaminc d e f g

Cash

c d e f g

Leasing

c d e f g

Management Buy Out

c d e f g

Others

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * 7 Nama Penjaminc d e f g

Cash

c d e f g

Leasing

c d e f g

Management Buy Out

c d e f g

Others

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * 7 Nama Penjamin c d e f g

Cash g Leasing c d e f

c d e f g

Management Buy Out

c d e f g

Others

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * 7 Nama Penjamin c d e f g

Cash g Leasing c d e f

c d e f g

Management Buy Out

c d e f g

Others

www.eperolehan.com.myPerincian Kemudahan Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. 1.Alamat Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan*

Poskod * Bandar/Kota Raya * Negeri * No. Telefon 2.Luas dalam kaki persegi * 3.Jenis Pemilik * ( ) Milik Sendiri Harga Pembelian (RM) Nama Pemilik Kadar Sewa (RM) Nama Pemilik Daerah *

(

) Disewa

www.eperolehan.com.myPerincian Penglibatan Perolehan Kerajaan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Tajuk * Kaedah Perolehan * Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil *c d e f g Berjaya g Gagal c d e f

Tajuk * Kaedah Perolehan * Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Tajuk * Kaedah Perolehan * Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Tajuk * Kaedah Perolehan * Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil *c d e f g Berjaya g Gagal c d e f c d e f g Berjaya g Gagal c d e f c d e f g Berjaya g Gagal c d e f

www.eperolehan.com.myPengisytiharan

1

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan berlampir adalah benar. Saya/Kami dengan ini membenarkan Kementerian Kewangan Malaysia untuk merujuk/menyemak mana-mana keterangan di dalam borang ini atau berlampir dengan pihak saya/kami atau mana-mana pihak ketiga yang berkaitan. Saya/kami membenarkan wakil pihak Kementerian Kewangan membuat lawatan pemeriksaan ke premis/syarikat dan menyemak dokumen-dokumen berkaitan. Saya/kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai Pemilik, Pengarah, pengurus dan pekerja yang sama didaftarkan dengan Kementerian Kewangan dalam bidang yang sama Saya/kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan Kementerian Kewangan menolak permohonan pendaftaran syarikat saya/kami. Nama Pemohon * Jawatan * Tandatangan Cop Syarikat Tarikh ____________ ____________

2

3

4