- -

/ /

KOPERASI TRANSFORMASI BELIA MEROTAI

TAWAU (KOTABEM) BERHAD (S-3-1373)

TB12853 1ST

FLOOR , BLOCK A, TAMAN SEJATI ,

KM5, JALAN KUHARA, 91000 TAWAU,

TEL : 089 – 715879 FAX : 089 – 715880

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar

Negeri

No. Telefon Rumah No.Telefon Bimbit E-mel

B. MAKLUMAT PEKERJAAN

Nama Majikan / Syarikat (jika berniaga)

Jawatan

No. Telefon Pejabat No. Faks

C. PERAKUAN

Bersama ini disertakan MO/Cek/Tunai sebanyak RM……...….. sebagai bayaran yuran ahli dan saham saya dalam koperasi ini. ** 1 Unit Saham RM 100.00 dan Yuran Ahli RM 30.00 (sekali seumur hidup)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersedia mematuhi

Undang-undang Kecil yang ada serta sebarang pindaan yang akan diperbuat dari masa ke semasa. Saya

juga bukan seorang yang bankrap atau seorang yang telah didaftarkan di bawah "The Registration of

Criminals and Undersirable Person Act 1969".

Yang Benar,

Tandatangan Pemohon Tarikh :

D. UNTUK KEGUNAAN KOPERASI SAHAJA

Lulus Tidak Lulus

No. Keanggotaan Fi Masuk [uuk 13 (1)] No. Resit Nilai Saham No. Resit

Tarikh Diluluskan

Setiausaha Cop Koperasi