BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

1

PENDAFTARAN SEBAGAI PELABUR BUMIPUTERA DI KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

1. Semua permohonan hendaklah diisi dengan lengkap. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak disertai dengan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan akan ditolak.

2. Kriteria Pendaftaran:

i. Syarikat ditubuhkan di bawah Akta Syarikat, 1965; ii. Modal berbayar tidak kurang dari RM25,000; iii. Syarikat Bumiputera yang memenuhi syarat-syarat berikut:

a. Pemegang saham adalah 100% Bumiputera; b. Ahli Lembaga Pengarah adalah sekurang-kurangnya 51%

Bumiputera; c. Tenaga pengurusan dan profesional adalah sekurang-

kurangnya 51% Bumiputera; d. Kakitangan sokongan adalah sekurang-kurangnya 51%

Bumiputera.

3. Borang yang lengkap diisi dihantar kepada:

Pengarah Seksyen Pembangunan Perniagaan Bumiputera Bahagian Pembangunan Keusahawanan Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI) Aras 7, Blok Menara No. 18, Persiaran Perdana Presint 2 62652 Putrajaya, Malaysia Tel. (03) 88805021/5063/5077/5185/5025 Fax : (03) 88805142

Nota:

1. Borang dan proses pendaftaran adalah percuma

2. Syarikat dinasihatkan supaya mengendalikan sendiri urusan pendaftaran syarikat bagi mengelakkan sebarang kekeliruan.

3. Jumlah saham yang akan diagihkan kepada setiap syarikat akan ditentukan oleh Kementerian.

4. Keputusan permohonan pendaftaran sebagai pelabur Bumiputera akan dibuat dalam masa 7 hari selepas permohonan lengkap diterima.

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

2

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI MALAYSIA (MITI)

PENDAFTARAN SEBAGAI PELABUR BUMIPUTERA

BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMOHON 1. Nama dan Alamat Syarikat

(Sendirian Berhad/Atau Koperasi) :

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Poskod

Kod Negeri

(Gunakan Kod di Lampiran 1)

2. Nombor (i) Telefon :

(ii) Fax :

3. i) Nombor Pendaftaran dengan Pejabat Pendaftar Syarikat/Koperasi

:

______________________________________

ii) Tarikh Pendaftaran : ______________________________________

(hari / bulan / tahun)

___

___

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

3

4. Tarikh Mula Perniagaan/ Beroperasi

:

(hari / bulan / tahun)

5. Objektif Penubuhan/ Jenis Perniagaan (Ringkaskan aktiviti utama syarikat/koperasi)

: (i) (ii) (iii)

(Gunakan kod-kod di Lampiran 1)

i) __________________________________________________________

ii) __________________________________________________________

iii) __________________________________________________________

6. STRUKTUR MODAL (Minimum RM25,000 sahaja)

RM %

i) Modal Dibenar : RM ___________________ 100

ii) Modal Dibayar (Syarikat) / Yuran Terkumpul (Koperasi) pada ________________

RM ___________________ ____________

Bumiputera

a) Individu : RM ___________________ ____________

b) Syarikat : RM ___________________ ____________

iii) Sumbangan Bantuan (Koperasi)

: RM ___________________ ____________

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

4

7. a) PEMEGANG SAHAM SYARIKAT (Untuk diisi oleh syarikat sahaja) Sila isikan butir-butir pemegang saham mengikut susunan jumlah terbesar sehingga kepada pemegang terkecil) Nama/Alamat No. Kad

Pengenalan (Lama & Baru)

Jumlah Saham Yang Dipegang

(RM)

Peratus (%)

i) ______________________________ _____________ _____________ _________

______________________________ _____________

______________________________

ii) ______________________________ _____________ _____________ _________

______________________________ _____________

______________________________

iii) ______________________________ _____________ _____________ _________

______________________________ _____________

______________________________

iv) ______________________________ _____________ _____________ _________

______________________________ _____________

______________________________

v) ______________________________ _____________ _____________ _________

______________________________ _____________

______________________________

(Sila sertakan lampiran jika tidak mencukupi) Sertakan juga latar belakang pemegang saham seperti Format 1.

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

5

PERHATIAN:- Sila kemukakan semua ‘Form 24’ Companies Act, 1965 - ‘Return of Allotment of Shares’ yang disahkan oleh Pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat yang bertauliah. Mestilah bercop asal (biru) disetiap muka surat dan tarikh pengesahan tidak lebih dari enam (6) bulan. Sekiranya pemegang saham dipindahmilik, sila kemukakan semua ‘Form 32A’ Companies Act, 1965 Form of Transfer of Shares’ BUMIPUTERA sahaja. Syarikat Pelabur Bumiputera hanya boleh memohon bagi SATU syarikatnya SAHAJA. b) AHLI/PEMEGANG SAHAM KOPERASI (Untuk diisi oleh Koperasi sahaja) i) Jumlah Bilangan Keahlian: ______________________________

Bilangan di peringkat

Pusat Negeri Daerah Jumlah Peratus

a) Bumiputera

b) Bukan Bumiputera

JUMLAH

PERHATIAN:-

Sila kemukakan satu salinan sijil pendaftaran koperasi, senarai keahlian koperasi yang terbaru, senaskah Buku Perundangan Kecil Koperasi dan senaskah Laporan Penyata Tahunan terbaru yang telah disahkan oleh Juruaudit.

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

6

8. AHLI LEMBAGA PENGARAH: (SYARIKAT/KOPERASI) Nama/Alamat No. Kad

Pengenalan Lama /Baru dan Jawatan dalam

Syarikat/Koperasi

Keturunan/ Kewarganegaraan (Gunakan Kod di

Lampiran 1)

i) _____________________________ _______________ ________________

_____________________________ _______________

_____________________________ _______________

ii) _____________________________ _______________ _______________

_____________________________ _______________

_____________________________ _______________

iii) _____________________________ _______________ ________________

_____________________________ _______________

_____________________________ _______________

iv) _____________________________ _______________ ________________

_____________________________ _______________

_____________________________ _______________

v) _____________________________ _______________ ________________

_____________________________ _______________

_____________________________ _______________

(Sila sertakan lampiran jika tidak mencukupi) Sertakan juga latar belakang Ahli Lembaga Pengarah seperti di Format 1.

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

7

PERHATIAN:- Sila kemukakan ‘Form 49’ Companies Act, 1965 – ‘Return Giving Particulars in Register of Directors, Managers and Secretaries and Changes of Particulars’ terbaru yang disahkan oleh Pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat yang bertauliah. Mestilah bercop asal (biru) di setiap muka surat dan tarikh pengesahan tidak lebih dari enam (6) bulan serta senaskah ‘Memorandum and Article of Association’ yang disahkan oleh Setiausaha Syarikat. 9. STRUKTUR LEMBAGA PENGARAH, PENGURUSAN DAN PEKERJAAN:

Kumpulan

Kaum

Bumiputera Bukan Bumiputera

Asing

Bil. % Bil. % Bil. %

a) Lembaga Pengarah

b) Pengurusan, Penyeliaan & Teknik

c) Perkeranian/ Pekerja Am

Jumlah

10. NYATAKAN KEUPAYAAN MELABUR i) Setiap Tawaran : RM ____________________ ii) Setiap Tahun : RM ____________________

(Sila kemukakan senaskah penyata kewangan terbaru yang telah diaudit (koperasi)/salinan penyata akaun bank untuk sekurang-kurangnya tiga bulan terakhir yang telah disahkan oleh pihak bank.

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

8

11. PUNCA KEWANGAN:

Pinjaman Bank Sendiri/ Sumbangan Bantuan

Sumber dalam Syarikat/Koperasi

Overdraft

12. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah lengkap/benar:

Tandatangan : _____________________________________________

Nama Penuh (BUMIPUTERA SAHAJA)

: _____________________________________________

Jawatan : _____________________________________________

Tarikh : _____________________________________________

Cop Rasmi Syarikat/ Koperasi

:

_____________________________________________

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

9

Format 1

MAKLUMAT LATAR BELAKANG PEMEGANG SAHAM/ AHLI LEMBAGA PENGARAH

1. Nama :

2. Alamat :

3. No. Telefon :

4. No. Faks :

5. Tarikh Lahir :

6. Tempat Lahir :

7. No. Kad Pengenalan (Baru & Lama)

:

8. Nama isteri/suami :

9. Pekerjaan suami/ isteri :

10. Kelayakan Akademik :

Universiti/ Kolej Ijazah/ Diploma /Sijil Tahun

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

10

11. Pengalaman Kerja :

Jawatan Perniagaan/ Majikan Tahun

12. Kepentingan Perniagaan :

Nama Syarikat Jawatan dan Tarikh Lantikan

Bidang Aktiviti Pegangan Saham

Unit %

13. Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua butir-butir dalam permohonan ini adalah betul dan benar.

Tarikh :

Tandatangan Nama :

BORANG ID/ (SB/B/K) Jun 2006

11

Lampiran 1 PANDUAN MENGISI BORANG ID (SB/B/K) (Sila gunakan panduan kod yang disediakan)

Peringatan Am

1. Semua maklumat hendaklah diisi dengan pen hitam menggunakan HURUF BESAR/DITAIP.

2. Sila gunakan kod di petak/ruang yang disediakan.

A2: NEGERI A6 JENIS PERNIAGAAN

01 - Johor Darul Takzim 01 - Pelaburan & Kewangan 02 - Kedah Darul Aman 02 - Perniagaan Am 03 - Kelantan Darul Naim 03 - Insurans 04 - Melaka 04 - Pembangunan & Pembinaan 05 - Negeri Sembilan Darul Khusus 05 - Perladangan & Ternakan 06 - Pahang Darul Makmur 06 - Hotel & Pelancongan 07 - Perak Darul Ridzuan 07 - Pembuatan: 08 - Perlis Indera Kayangan Am & Pelbagai 09 - Pulau Pinang 17 - Kereta Motor 10 - Sabah 27 - Bahan Binaan 11 - Sarawak 37 - Makanan & Minuman 12 - Selangor Darul Ehsan 47 - Tekstil 13 - Terengganu Darul Iman 57 - Baja & Kimia 14 - Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur 67

77 - -

Petroleum & Plastik Elektrik & Elektronik

15 - Wilayah Persekutuan Labuan 87 97

- -

Keluaran Getah Kayu & Bahan Kayu

A9: KETURUNAN A9: KEWARGANEGARAAN

Bumiputera 01 - Melayu MAL - MALAYSIA 02 - Orang Asli Semenanjung xxx - Lain-lain (Nyatakan) (Nyatakan di dalam Borang

03 - Kadazan/Kawekan/Dusun ID/(SB/B/K) ) 04 - Murut 05 - Bajau IIIanau 06 - Lain-lain Orang Asli Sabah

(Nyatakan)

07 - Melanau 08 - Iban, Dayak Laut 09 - Bidayuh, Dayak Darat 10 - Lain-lain Orang Asli Sarawak

(Nyatakan)

Bukan Bumiputera

11 - Cina 12 - India 13 - Lain-lain (Nyatakan)

Asing

14 - (Nyatakan)