Muka Surat 1Jawatankuasa Tetap Kebajikan Negeri SelangorTingkat 5, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

Warganegara Malaysia Lain-lain

Warganegara Malaysia Lain-lain

KRITERIA • Warganegara Malaysia Lahir di Negeri Selangor atau telah menetap di Selangor melebihi 10 tahun

Wanita berkeluarga (berkahwin atau ibu tunggal) yang mempunyai anak / tanggungan di bawah umur 21 tahun Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi RM2,000.00

Pemilih berdaftar di Negeri Selangor

Jenis Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Nama Majikan

Nama Majikan

Sektor Kerajaan

Sektor Kerajaan

Sektor Swasta

Sektor Swasta

Bekerja Sendiri

Bekerja Sendiri

Pesara

Pesara

Tidak Bekerja

Tidak Bekerja

Jumlah Pendapatan Sebulan

Jumlah Pendapatan Sebulan

No. Telefon Majikan

No. Telefon Majikan

Emel

Emel

Borang PendaftaranKASIH IBU SMART SELANGOR (KISS)

+603 5525 6900

+603 5525 6600

Sila isi dengan terang, jelas dan lengkap

KISS-MP-P-JILID 1/2017Inisiatif Kerajaan Negeri Selangor PERCUMA

A. MAKLUMAT PERIBADI

Nama

No. KP - - Tarikh Lahir

Pemohon

Pemohon

Suami

Alamat

Poskod

Tempoh menetap di Selangor * T T tahunNegeri Kelahiran

Jantina

Bandar

Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Ibu Tunggal

Perempuan

No. Telefon Rumah

No. Telefon Bimbit

Nama

No. KP - - Tarikh Lahir

Suami

Tempoh menetap di Selangor *

* Jika dilahirkan di luar Negeri Selangor

T T tahunNegeri Kelahiran

Jantina Lelaki

No. Telefon Bimbit

B. MAKLUMAT PENDAPATAN

kiss.com.my

H H B B T T T T//

H H B B T T T T//

0 0 0 0, 0 0.

0 0 0 0, 0 0.

Borang permohonan yang lengkap hendaklah diserahkan ke Pejabat Ahli Dewan Negeri / Penyelaras Dewan NegeriMAKLUMAN

LOKASI Pemilih berdaftar Negeri Selangor - Dewan Negeri

PENDAFTARAN

BANTUAN

Nyatakan jika anda adalah peserta program Kerajaan Negeri Selangor

Nyatakan sumber bantuan kebajikan yang telah/sedang anda terima

Food Stamp Peduli Sihat Back To School

Lain-lain, sila nyatakan

Lain-lain, sila nyatakan

Zakat Jabatan Kebajikan Masyarakat BR1M

Muka Surat 2Jawatankuasa Tetap Kebajikan Negeri SelangorTingkat 5, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan

H H B B T T T T//

Saya mengesahkan bahawa maklumat berikut adalah BENAR

.

Pendapatan bulanan isi rumah pemohon tidak melebihi RM 2,000.00 - untuk bekerja sendiri / tidak bekerja

Pemohon adalah pemilih berdaftar di Negeri Selangor

Pemohon menetap di Negeri Selangor melebihi 10 tahun - untuk kelahiran di luar Negeri Selangor

TANDATANGAN DI SINI

Tandatangan

No. KP - -Jawatan

Nama

Tarikh

C. MAKLUMAT ANAK-ANAK / TANGGUNGAN (berumur kurang daripada 21 tahun)

E. PENGESAHAN MAKLUMAT(untuk diisi oleh Pejabat Ahli Dewan Negeri / Penyelaras Dewan Negeri atau SELCARE Management Sdn. Bhd.)

Bil Nama Penuh No. KP / Sijil Kelahiran Hubungan Umur Pendapatan Bulanan(RM) jika ada

1234567

D. PERAKUAN PEMOHON

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SELCARE Management Sdn. Bhd.)

TANDATANGAN & COP DI SINI

Tandatangan & Cop

Ulasan

Kelulusan Lulus Tidak Lulus

Tarikh H H B B T T T T//

H H B B T T T T//

Jumlah Pendapatan Keseluruhan Isi Rumah (RM)

SENARAI SEMAK DOKUMEN

0 0 0 0, 0 0.

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR. Sekiranya didapati TIDAK BENAR, Program Kasih Ibu Smart Selangor berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan.

Tandatangan /Cap Ibu Jari TANDATANGAN / CAP JARI

DI SINITarikh

NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUANSila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Program Kasih Ibu Smart Selangor dan SELCARE Management Sdn. Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Maklumat lanjut berkenaan kenapa, apa dan bagaimana pengumpulan maklumat dan penggunaannya dijelaskan didalam pernyataan privasi kami. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk kepada nota privasi kami di laman web kiss.com.my untuk maklumat lanjut.

Borang Permohonan Program Kasih Ibu Smart Selangor

Salinan Kad Pengenalan

Salinan Kad Pengenalan, MyKid atau Surat Kelahiran

Salinan Slip Gaji / Pencen (untuk penjawat awam / pesara)

Salinan Penyata EA* atau KWSP* (untuk pekerja swasta)

Salinan Sijil Kematian / Bercerai (untuk ibu tunggal)

Bil Dokumen Semakan

Pemohon

Pemohon dan/atau Suami

Anak-anak / Tanggungan

Pemohon dan/atau Suami

Pemohon dan/atau Suami

Pemohon

1

2

3

4

5

6

* Sediakan lampiran (jika perlu)