borang mohon dg42
TRANSCRIPT
LAMPIRAN B (BPDG42)
LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA
Adalah disahkan bahawa SITI NARIMAWATI BT MOHD SHAHARUDIN
No. Kad Pengenalan 770404-08-6746 sudah / belum mengisytiharkan
Harta kepada Ketua Jabatan.
2. Kelulusan Pengisytiharan Harta bagi pegawai tersebut adalah melalui surat
Bil (18) dlm. SKRMM.KK 04/37/001 Jld.2 bertarikh 30.03.2010.
Tarikh : __________________ TandatanganKetua Jabatan : ____________________
Nama Penuh : ____________________
Jawatan : ____________________
Cop Jabatan : ____________________
LAMPIRAN C (BPDG42)
KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
Nama Pemohon En/ Cik/ Pn : PUAN SITI NARIMAWATI BT MOHD SHAHARUDIN
No. Kad Pengenalan Pemohon : 770404-08-6746
1. Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT) Wajaran
(a) Tahun Pertama (2010) : 92.33 (20%) 18.47%
(b) Tahun Kedua (2011) : 95.17 (35%) 33.30%
(c) Tahun Ketiga (2012) : 94.67 (45%) 42.60%
JUMLAH : 94.37%
2. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;
BEBAS dari hukuman tatatertib/ BPR/ Kes Mahkamah Jenayah/ Perintah Kebankrapkan dan juga tidak dalam pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/ SPRM/ Surcaj ketua jabatan hendaklah mengemukakan keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.
TANDATANGAN : ____________________ (Ketua Jabatan)
NAMA : ____________________
JAWATAN : ____________________
COP RASMI : ___________________
TARIKH : _____________Tandakan (√) pada ruangan yang berkenaan
LAMPIRAN D (BPDG42)
SURAT AKUANPINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN
Saya SITI NARIMAWATI BT MOHDSHAHARUDIN No. K.P. 770404-08-6746 mengesahkan bahawa :
Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ Tabung Pendidikan;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA mulai tarikh 27.10.2007 hingga 26.04.2011 sebanyak RM 15,160.00 dan ________________ mulai tarikh _______________ hingga _______________ sebanyak RM _____________ Saya mengesahkan masih belum membuat pembayaran;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ______________________ mulai tarikh _________________ hingga _________________________sebanyak RM ________________ dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji mulai tarikh ___________________ ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ______________________ mulai tarikh ___________________ hingga ______________________sebanyak RM __________________ dan saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ___________________ ;
PERAKUAN
Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan tatatertib) 1993.
________________Tandatangan Pegawai
Nama : SITI NARIMAWATI BT MOHD SHAHARUDINJawatan : PPPLD DGA32 (KUP)Alamat Pejabat : SK RAJA MUDA MUSA, 33000 KUALA KANGSARTarikh :
PENGESAHAN
___________________Tandatangan Ketua Jabatan
Nama :Jawatan :Alamat Pejabat :Tarikh :
/
LAMPIRAN E (BPDG42)
BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)
PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika tiada, tulis ‘TIADA’.
A. 1. GELARAN : PUAN2. NAMA : SITI NARIMAWATI BT MOHD SHAHARUDIN
3. NO. KAD PENGENALAN 3.1 (BARU) : 770404-08-6746 3.2 (LAMA) : A 3662410
4. NO.PASSPORT / NO.POLIS / NO.TENTERA : (JIKA ADA, SILA NYATAKAN) TIDAK BERKENAAN
5. TARIKH LAHIR : 04.04.1977 6. TEMPAT LAHIR : KUALA KANGSAR
7. BANGSA : MELAYU 8. AGAMA : ISLAM
9. JANTINA : PEREMPUAN 10.WARGANEGARA : MALAYSIA
11. GRED JAWATAN TERKINI : DGA32 (KUP)
12. GELARAN JAWATAN TERKINI : PPP LEPASAN DIPLOMA DGA32
13. SKIM PERKHIDMATAN : SSM
14. GAJI HAKIKI SEBULAN : RM 3306.24
15. TEMPAT BERTUGAS : SK RAJA MUDA MUSA TEL :05-7731177
16. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : SK RAJA MUDA MUSA,33000 KUALA KANGSAR,PERAK DARUL RIDZUAN.
17. ALAMAT RUMAH : NO: 1207 PERSIARAN PUTERI 3/5, TEL : 05-7700218
TAMAN CHANDAN PUTRI, 33000 KUALA KANGSAR.
18. EMEL RASMI PEGAWAI : [email protected]
BUTIR- BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)
B. 1. NAMA ISTERI / SUAMI : NOR AZAMAN BIN MOHAMED
2. NO. KAD PENGENALAN
2.1 (BARU) : 750528-08-5413 2.2 (LAMA) : A 3085847
3. NO.PASSPORT / NO.POLIS / NO.TENTERA : (JIKA ADA, SILA NYATAKAN) TIDAK BERKENAAN
4. JAWATAN / PEKERJAAN SUAMI : GURU
5. ALAMAT PEJABAT SUAMI : SEKOLAH KEBANGSAAN CLIFFORD
33000 KUALA KANGSAR, PERAK.
DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.
__________________________ _____________________________ (TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)
LAMPIRAN A (BPDG42)
PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34 DAN DG38 YANG MEMPEROLEHI IJAZAH
SEMASA DALAM PERKHIDMATAN KE GRED DG42DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN PERAK / UNIT NAIK PANGKAT
ARAHAN KEPADA CALON
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.2. Sila tandakan (√ ) di petak yang berkenaan.3. Tarikh tutup permohonan : 10 APRIL 2014
1. MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan.
1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA NO. KAD PENGENALAN BARU
1.3 TARIKH LAHIR 1.4 JANTINA Lelaki Perempuan
Hari Bulan Tahun
1.5 BANGSA Melayu Cina India Lain-lain
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT TERKINI
T I N A R I M A W A T I B T
H D S H A H R U D I N
IS
OM
4 6768 -0-0 4407 704 1263 6A
79 7144 00 /PL
M / C I L
A
1.6 NO. FAIL JABATAN : 52008
2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATANPENDIDIKAN (SPP) GRED C2 / DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)
Hari Bulan Tahun
2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29(sertakan salinan surat pengesahan jawatan)
Hari Bulan Tahun
2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan Tahun
2.4 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34 (sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan Tahun
2.5 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38 (sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan Tahun
2.6 TARAF JAWATAN SEKARANG
TIME BASED HAKIKI
2.7 TARIKH BERSARA WAJIB OPSYEN BERSARA
Hari Bulan Tahun
00 0217 01
20 0211 10
00 1217 01
50 3244 00 58
/
2.8 MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN:
BIL NAMA KELAYAKAN AKADEMIK/BIDANG NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
TARIKH IJAZAH DILULUSKAN SENAT
1 IJAZAH SARJANA MUDA PENGAJARAN (PENDIDIKAN RENDAH) DENGAN KEPUJIAN
UNIVERSITI TERBUKA MALAYSIA (UNITEM)
15 SEPTEMBER 2011
(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan)
Untuk kegunaan JPN
2.9 NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :
KP(BPG)9131/15Jld.4(49)
2.10 NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN / KELULUSAN CUTI BELAJAR :
KP(BPG) 9131/17 Jld.20(82)
2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG.
BPG
ADA TIADA
(Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web JPA http://www.interaktif/frmMainIktiraf.asp. Bagi Nilai taraf ijazah yang tidak terdapat di laman web tersebut, sila rujuk Bahagian Pembangunan Modal Insan, JPA)
Untuk kegunaan JPN
/
3. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG
S K R A J A M U D A M U S A ,
POSKOD
BANDAR
DAERAH
NEGERI
NO. TELEFON
NO. TELEFON BIMBIT
3 00 03
AKALU AK RAG SN
AKALU AK RAG SN
0 50
KAE RP
50 7 7117 37
21 05-1 30
4. PENGAKUAN PEMOHON
4.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah diluluskan pada 30.03.2010. (Salinan surat kelulusan disertakan).
4.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj.
4.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj.
4.4 Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan
Saya tidak pernah/pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji di bawah Perintah Am * pada/mulai __________ hingga _________ .
Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izin/ perletakan jawatan * pada / mulai __________ hingga _________
4.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan.
4.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan
_________________________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan)
4.7 Telah menghadiri temuduga Belum menghadiri temuduga
4.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan
_________________________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan)
4.7 Telah menghadiri temuduga Belum menghadiri temuduga
ULASAN KETUA JABATAN(GB / PENGETUA / PPD / PPB / KS / KPP mengikut tempat bertugas)
SOKONG TIDAK SOKONG
Ulasan : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TANDATANGAN : ____________________
NAMA : ____________________
JAWATAN : ____________________
TARIKH : _____________ COP RASMI : ___________________
S TS