Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATANpENDtDtKAN (ppp) GRED DG38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHI IJAZAHSEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIANPENDIDIKAN MALAYSIA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN

GAMBARBERUKURAN

PASPORTTERKINI

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara didalam borang ini sebelum mengisinya

Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESARmenggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.

1.

2.

3.

1

Sila tandakan ( X ) di petak yang berkenaan

MAKLUMA"=*'"O'1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenatan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN BARU 1.3 NO. KAD PENGENALAN LAMA

1.4 TARIKH LAHIR 1.5 JANTINAm E"t"ki -Tl F*"rp,,*llHari Bulan Tahun1.6 KETURUNAN tr 1-Melayu 2-Cina 3-lndia 4-OrangAsli5-Bumiputera 6-Bumiputera 7-Lain-lainSabah Sarawak1.7 NO. FAIL PERKHIDMATAN:

MAKLUMAT PERIBADI

1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN BARU 1.3 NO. KAD PENGENALAN LAMA

1.4 TARIKH LAHIR 1.5 JANTINALelaki

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATANPENDIDIKAN (SPP) GRED C2|DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

2.2

Hari Bulan TahunTARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29(sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

2.3

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

UrusanlHakiki trTBBK2.4

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

UrusantrHakiki trTBBK2.5

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

UrusanlHakiki trTBBK2.6

2.7

Hari Bulan TahunOPSYEN PERSARAAN

55 tahun tr 56 tahun tr 58 tahun I 60 tahunTARIKH BERSARA WAJIB

2.8

Hari Bulan TahunUMUR

BIL. NAMA KELAYAKANAKADEMIK PENGKHUSUSANNAMA

INSTITUSIPENGAJIAN

TINGGI

TARIKH IJAZAHDILULUSKANOLEH SENAT

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran)

.2.8 MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAMPERKHIDMATAN:

2.9 NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :

2.10 NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR :

2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIANQUALIFICATIONS AGENCY (MOA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA)BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG

ADA [_l rADA(sila lampirkan bersama permohonan) I ISila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web :

MQA : http ://www. mqa. qov. mv/M QR/enq lish/ecarianakr. cfmJPA : http://www.interactive.ipa.qov.mv/webinteraktififrmMainlktiraf.asp.

2.12 OPSYEN MATAPELAJARAN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

POSKOD :

NO. TELEFON

NO. TEL.BIMBIT:

ALAMAT EMEL PERIBADI

PENGAKUAN

4.1 E

42 t_l43 tI4.4 E

PEMOHON

Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalahMASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 312002. Saya akur sekiranyasaya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah / tamat tempoh sah,permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan).

Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/Surcaj. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atauhukuman tatatertib / SPRM / Surcaj.

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,pelepasan jawatan dengan izinl peletakan jawatan * padal mulai

hingga

Saya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan lnstitusi PinjamanPendidikan.

EE4.6

4.7

45E

48E

4.9 Saya MENGAKU dan AKUR bahawa:4.9.1 saya telah membaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini;4.9.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah

benar dan tepat;4.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan

dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedangberjalan;

4.9.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapatipalsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan

4.9.5 permohonan yang dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan SumberManusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan /Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengaiah Bahagian / Rektor /Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian PengurusanSumber Manusia tidak akan diproses.

TandatanganPemohonNo. l(PTarikh

Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Taiaan IBahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayarpinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan buktipembayaran 3 bulan terkini disertakan).

Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untukmenentukan tarikh pemangkuan saya.

Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikan pangkat TBBK pada tahun2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuandan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikhsaya layak TBBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidaklayak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akandibatalkan.

Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akanditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakanbersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut.

ULASAN KETUA JABATANSaya, (GB / PENGETUA / PPD I KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas)telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau:telah meneliti permohonan PPP dan memutusKan permohonan bellau:

E DrsoKoNG E IDAK DtsoKoNGUlasan :

Tandatangan :uop r1asmr

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA

I IDOKUMEN LENGKAP

I IDOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN)

Disemak : Tarikh :oleh

Eq

Lampiran B (BPDG42)

LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA

Adalah disahkan bahawa

No. Kad Pengenalan sudah/ belum mengisytiharkanHarta kepada Ketua Jabatan dan perisytiharan harta pegawai masih sahberdasarkan Pekelil ing Perkhidmatan 312002.

2. Kelulusan Pengisytiharan Harta bagi pegawai tersebut adalah melalui suratBil. bertarikh

TandatanganTarikh : Ketua Jabatan;

Nama Penuh:

Jawatan :Cop Jabatan :

* Sila ambil maklum bahawa tempoh sah perisytiharan harta adalah LIMA TAHUN berkuatkuasa dariperisytiharan berkenaan diluluskan. Sekiranya perisytiharan harta PPP yang dikemukakan luputsebelum atau pada tarikh LKPPP bersidang, PPP berkenaan secara automatik tidak memenuhisyarat pemangkuan.

LAMPTRAN C (BPDG42)

KENYATAAN OIEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/ CilV Pn :No. Kad Pengenalan Pemohon :1. Markah Laporan Penilaian PrestasiTahunan (INPT) Wajaran

EE

(a) Tahun Peftama(2011) :(b) Tahun Kedua (20L2) :(c) Tahun Ketiga (2013) :

2. Kenyataan TatateftibAdalah disahkan bahawa pegawaidi atas ;

NAMA

JAWATAN

COP RASMI

TARIKH :-tandakan g1 pada ruangtan yang berkenaan.

(20o/o)

(35o/o)

(45o/o)

BEBAS dari hukuman tatatertib/BPR/Kes MahkamahJenayah/Perintah Kebankrapan dan juga tidak dalam peftuduhantindakan tatateftib.

ATAU

DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatateftib/ SPRM/Surcaj ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keteranganmengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jikaberkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.

TANDATANGAN(KETUA JABATAN)

LAMPTRAN D (BPDG42)

SURAT AKUANPINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ......... .... No. K.P: ..."...... mengesahkan bahawa :

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-manainstitusi/ Tabung Pendidikan;

mulaitarikhsebanyak RM

ESaya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

hinggadan mulaitarikh

hingga sebanyak RMSaya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripadamulaitarikh hinggasebanyak RM dan pada masa inisedang membuatpembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gajimulaitarikh ;Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripadamulaitarikh hinggasebanyak RM dan saya telah pun menyelesaikansepenuhnya pinjaman pada

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranyatidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan a (fl dan Peraturan4 (g), Peraturan-peraturan PegawaiAwam (Kelakuan dan Tatatertib) 199ts.

Tandatangan Pegawai

NamaJawatanAlamat PejabatTarikh

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua JabatanNama :Jawatan :Alamat Pejabat :Tarikh :

LAMPIRAN El

BUTIR.BUTIR GALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAHMALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada,tulis'TIADA'.

A. 1. GELARAN :2. NAMA :3. NO. KAD PENGENALAN

3.1 (BARU) 3.2 (LAMA)4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :

(JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR:

7. BANGSA ..

9. JANTINA :

6. TEMPAT LAHIR :

S.AGAMA :

10. WARGANEGARA :

11. GRED JAWATAN TERKINI :

12, GELARAN JAWATAN TERKINI :

13. SKIM PERKHIDMATAN :

14. GAJI HAKIKISEBULAN :

15. TEMPATBERTUGAS :

16. ALAMATTEMPATBERTUGAS : TEL:

17. ALAMATRUMAH :

18. EMEL RASM] PEGAWAI :

BUTIR.BUTIR PASANGAN CALON (JiKa Berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI/ SUAMI :

TEL:

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI/ SUAMI :2.1 (BARU):

3. NO. PASSPORT/ NO. POLIS/ NO. :TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILANYATAKAN)

4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI :

2.2 (LAMA):

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI/ SUAMI :

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT -

MAKLUMAT DIATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

(TARTKH) (TANDATANGAN PEMOHON)

E(EoI}(!?CLoo

s(,a0)cnEo(L6=ooo(L

c6oc6Catr-.9'c6(Ef,6FZ;t

50)tc(tr(5D(5(5E

=oEGlEoocovgo.9!,E-g6o

ue99-trooqf6xftr

*$# i, =i=Ebs kE fi_tfiK O.HLFFzu)

Ya

Lampiran E (BPDG42)

SENARAI KETUA JABATAN

Tempat Bertugas Calon Ketua Jabatan YangMengemukakan Perakuan

Sekolah Harian Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri

Sekolah Agama di bawah BahagianPendidikan lslam

Pengarah Bahagian Pendidikan lslam

Pusat Sumber Pendidikan Negeri(PSPN)/ Pusat Kegiatan Guru (PKG) Pengarah Bahagian Teknologi Pendidikan

lnstitut Pendidikan Guru (lPG) Rektor IPGM

Jabatan-jabatan / Bahagian-bahagian diKementerian

Setiausaha Bahagian/ Pengarah Bahagian/Jabatan

Calon-calon yang dipinjamkan/ tukarsementara/ mengisi jawatan kader KPM

Ketua Jabatan/ Agensi yang menyimpanBuku Perkhidmatan Kera.iaan (BPK) calon

Sekolah Menengah Teknik dan KolejVokasional

Pengarah Bahagian Pendidikan Teknik danVokasional

Sekolah Pendidikan Khas Pengarah Bahagian Pendidikan Khas

Sekolah Berasrama PenuhJPN/ Pengarah Bahagian PengurusanSekolah Berasrama Penuh dan SekolahKecemerlangan

Lampiran F (BPDG42)

SENARAI SEMAK DOKUMEN.DOKUMEN YANG DIPERTUKAN BAGI PERMOHONAN

Borang Permohonan Untuk Kenaikan Pangkat Bagi PPP Gred DG29, DG32, DG34, Dan DG38YangMemperolehi ljazah Semasa Dalam Perkhidmatan Ke Gred DG42 Di Kementerian PendidikanMalaysia

- Lampiran A (BPDG42)

Borang Laporan Pengisytiharan Harta -

Lampiran B (BPDG42)(Bagi tahun 201L keatas)

Salinan surat Kelulusan Pengisytiharan Harta (Lampiran E) pada Tahun 201L ke atas.L]Kenyataan Oleh Ketua Jabatan

- Lampiran C (BPDG42)

Markah LNPT -

Tahun 2OLL,2012 dan 201"3 (Pegawai yang sedang cuti belajar, cuti tanpa gaii,cuti sakit berpanjangan melebihi 180 hari pada tahun 2008, 2009 dan 2010 hendaklahmengemukakan markah LNPT bagi tahun-tahun sebelumnya).

Surat Akuan Pinjaman Pendidikan lnstitusi/ Tabung Pendidikan -

Lampiran D (BPDG42)L___l

Borang butir-butir calon tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM)Tahun 2015 (mandatori)- Lampiran E

Lampiran G -

Senarai Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Gred DG29, DG32,DG34, Dan DG38Yang Memperolehi ljazah Semasa Dalam Perkhidmatan Diperakukan Untuk Jawatan PPP GredDG42.Salinan surat tawaran PJJ oleh BPG yang telah disahkan (Jika mendapat tawaran dari BPG)IISalinan Surat kebenaran f kelulusan cuti belajar (Jika ada kebenaran / kelulusan cuti belajar)ttSalinan kad pengenalan di atas kertas A4 dan disahkan oleh Ketua Jabatan.

Salinan surat pelantikan tetap Gred DG29.

EE

EE

EEtItI

Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan Gred DG29.

Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG32.tlSalinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG34.

Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG38.

Salinan kelulusan ijazah.

Salinan kenyataan perkhidmatan pegawai yang lengkap dan kemaskini.

PerlukanPengesahanKetua Jabatan