BAHAGIAN A :LATAR BELAKANG MENTOR1. Jantina :Lelaki Perempuan 2. Kategori :Siswazah

Bukan Siswazah

3. Kelayakan akademik dan bidang pengkhususan : __________________________

4. Bangsa : Melayu

Cina India Lain-lain

5. Kelayakan Ikhtisas : ________________________________

Mata Pelajaran Opsyen : Major : _________________ Minor : ___________________

6. Mata Pelajaran utama yang diajar di sekolah : ____________________________7. Pengalaman mengajar mata pelajaran yang dinyatakan di atas :

1 3 tahun

4 6 tahun

7 9 tahun

Lebih 10 tahun

8. Tahun / Tingkatan yang diajar sekarang (nyatakan) : ________________________________

9. Mata pelajaran untuk pementoran : ______________________________________________

10. Jenis sekolah :

SK

SJK (C)

SJK (T)

SMK

Sek. Asrama Penuh

Sekolah Kluster

SMKA

Sek. Men. Teknik

11. Lokasi Sekolah :

Bandar

Luar Bandar

Pedalaman

12. Mentor pernah didedahkan dengan kursus pementoran :

Ya / Tidak

Jika Ya, nyatakan nama kursus :

Nama kursus : __________________________________________________

Tempat : __________________________________________________

Tarikh : __________________________________________________