JABATAN HAL EHWAL AGAMA TERENGGANU

BORANG LAPURAN MENGENAI KEROSAKAN BANGUNAN

1 . NAMA PELAPUR

2. BAHAGIAN

3. JENIS KEROSAKAN:

4. LOKASI :

5. TARIKH LAPURAN DIBUAT

6. TARIKH KEROSAKAN DIMAKLUMKAN

KEPADA JURUTEKNIK

7. NAMA KONTRAKTOR :

8. TARIKH DIBAIKPULIH

9. DISAHKAN OLEH :

10. TARIKH

BORANG INI HENDAKLAH DIKEMBAR BERSAMA TUNTUTAN OLEH KONTRAKTOR