No Fail LHDN/Income-tax File No. :

1 Nama Syarikat/Company Name :

2 No Pendaftaran/Registration No. :(Sila sertakan Sijil Pendaftaran Syarikat/Please enclose )

3 Nombor Telefon Syarikat/Telepho : -

4 Nombor Fax Syarikat/Fax No. : -

5 Email Syarikat/ E-mail :

6 Alamat Pejabat / Kilang / Address Of Company

7 Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address

JABATAN IMIGRESEN MALAYSIAIMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA

MAKLUMAT SYARIKAT/COMPANY INFORMATION (DP10)

8 Kegiatan Syarikat Secara Ringkas Dan Menyeluruh/Nature Of Business:

9 Tarikh Memulakan Pengeluaran / Perniagaan / Commencem :

10 Pasaran Barangan : (a) Dalam Negeri % (b) Luar Negeri (eksport) %

11 a)

b)

c)

d)(diambilalih oleh Pegawai Tempatan)

*Jawatan Professional / Pengurusan yang bergaji RM 5,000.00 sebulan

12 Modal Syarikat :

(Jika berkaitan sertakan surat persetujuan FIC)

13 Struktur Ekuiti :

Negara % % %

Jumlah Jawatan P/P* yang telah diwarganegarakan :

Jumlah Keseluruhan Jawatan P/P* :

Jumlah Jawatan P/P* yang diisi oleh Pegawai Tempatan:

Jumlah Jawatan P/P* yang diisi oleh Pegawai Dagang :

Milik Syarikat Malaysia Milik AsingBumiputra (%) Bukan Bumiputra (%) Negara Negara

PinjamanDalam Negeri Luar Negeri

Modal dibenar(RM)

Modal dibayar(RM)

14

*B/L/R - Baru / Lanjutan / Rayuan

Tarikh Lahir

MAKLUMAT PEGAWAI DAGANG DAN JAWATAN YANG DISANDANG

Bil Jawatan Dipohon (Dalam Bahasa Inggeris) JantinaTempoh

Berkhidmat Di Malaysia

Nama Pegawai DagangStatus *B/L/R No File LHDNNo

PassportWarganegaraTempoh Dipohon (Bulan)

Gaji RM/Bulan

15 Ringkasan Tugas Pegawai Dagang : (Sertakan Lampiran)

16 Penyandang pernah/sedang berkhidmat di Malaysia dengan majikan lain : Ya Tidak

i) Jika YA, nyatakan nama, alamat dan tempoh berkhidmat dengan majikan dahulu :

ii) Alasan berhenti kerja Tamat Kontrak

17 PENGAKUAN (PENGANJUR / PENAJA)Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam permohonan ini adalah benar :

Tandatangan :

Jawatan :

Tarikh :

Cop Rasmi Syarikat :

Letak JawatanAlasan lain (sila nyatakan) :

DP10DP10(A)