IIM/AD15 Pind.2013

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

INSTITUT INTEGRITI MALAYSIA

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON

Nama Penuh (huruf besar) : ………………………………………………............................................…………….………….………………

Nama lain (jika ada) : ………………………………………………..............................................………………………………………...…….

No. K/P : ……………………………………........………… Warna : ................................................... Tarikh Lahir : …………............…....

Alamat Tetap : ……………………………………………………………………….............................................……………………………….

…………………………...................................………………………………………………………………………………………………………

Poskod : ………………….....……. Negeri : ………............................…………………………………………………………………………...

Alamat Surat Menyurat : ……………………..................................…………………………………………….………………………………...

……………………………………………………..................................…………………………………………….………………………………

Poskod : ………………………...... Negeri : ……………....................……………... No Tel (Rumah) : …………..............………………...

No. Tel (Pejabat) : ………………………..………………………………. No Tel. Bimbit : ……………….................................……………..

E-Mel :

Nota : Alamat e-mel (Jika Ada) akan digunakan untuk menghubungi anda mengenai permohonan ini.

Agama : ……………………..................….. Keturunan : ……….............………… Taraf Perkahwinan : …………..….…………………….

Warganegara : ………………..........…………… Jantina : ……………...………………. Tempat Lahir : ….....…………....................……..

Umur pada hari iklan ditutup : …………………………………….............…. Lesen Memandu : …....................................………………..

No. KWSP : ………………….................…...…..................... No. Cukai Pendapatan : ……..........................................………………….

Nama bapa/penjaga/suami/isteri : ………………..................................…………………………………….…………………………………..

Alamat bapa/penjaga/suami/isteri : ………………….................................………………………………………….……………………….…

…………………………………………………………..................................……………………………………….………………………………

Bahasa (A. Pertuturan / B. Penulisan) Fasih Sederhana Lemah

1.Bahasa Melayu

2. Bahasa Inggeris

3. Lain-lain : ________________________________

GAMBAR

A B

1

A B A B

1. MAKLUMAT PERIBADI

PERINGKAT SRP/PMR SPM/SPMV STPM

NAMA SEKOLAH

TAHUN TAMAT

KEPUTUSAN

(PANGKAT / DARJAH)

MATA PELAJARAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN

Bahasa Melayu

Matematik

Matematik Tambahan

Sains

Fizik

Kimia

Biologi

Geografi

Sejarah

Bahasa Inggeris

Perdagangan

Pendidikan Islam

…………………………….......…

………………...………….......…

…………………………….......…

…………………………….......…

…………………………….......…

…………………...……….......…

………………………….......……

……..................……….....

……….............…………...

……………….............…...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

……..................……….....

……….............…………...

……………….............…...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

……..................……….....

……….............…………...

……………….............…...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

…………….............……...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

………….............………...

………..............................

.........................................

.........................................

2. KELULUSAN a) Sekolah Menengah

b. Universiti/Institusi Pengajian Tinggi (IPT)/Politeknik

NAMA UNIVERSITI/

IPT/POLITEKNIK

TAHUN SIJIL/DIPLOMA

ATAU IJAZAH *CGPA

KELAS

KEPUJIAN

BIDANG

PENGKHUSUSAN DARI HINGGA

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang di peroleh bagi keseluruhan semester

yang diikuti bagi menentukan status kedudukan akademik pelajar

Adakah anda masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan Berkanun atau

mana-mana Agensi ? Ya / Tidak : …..........................................…………….............................................................................……….

Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun/Agensi tersebut : ..........……………………..............………………………………………………

2

c) Penulisan dan Penerbitan

BUKU ARTIKEL

TAJUK PENERBITAN TAHUN PENERBITAN TAJUK PENERBITAN TAHUN PENERBITAN

Sila kemukakan salinan penerbitan

SEBUTKAN BUTIR-BUTIR PENGALAMAN

NAMA DAN ALAMAT

MAJIKAN JAWATAN

GAJI

POKOK

SEBULAN

TARIKH TARAF JAWATAN

(SAMBILAN/SEMENTARA/

KONTRAK/TETAP) DARI HINGGA

3. PENGALAMAN (MENGIKUT SUSUNAN KRONOLOGI TERKINI DI ATAS)

a) Pekerjaan

b) Latihan/Kursus/Bengkel Yang Pernah Dihadiri (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)

SEBUTKAN BUTIR-BUTIR LATIHAN/KURSUS/BENGKEL YANG TELAH DIHADIRI

NAMA KURSUS TARIKH ANJURAN TEMPAT KEPUTUSAN

3

c ) Kegiatan Luar/Kokurikulum/Sukan

NO JENIS KEGIATAN/SUKAN TAHUN JAWATAN/PENCAPAIAN TERTINGGI

4. RUJUKAN

Sila nyatakan nama, alamat dan pekerjaan bagi dua orang yang bukan saudara yang dapat memberikan pengakuan ke atas

prestasi kerja/ kegiatan anda.

RUJUKAN PERTAMA KEDUA

NAMA

ALAMAT

NO. TELEFON

JAWATAN

Saya dengan ini mengakui bahawa:

i) Maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal

dan jika saya ditawarkan jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta

ii) Saya pernah / tidak pernah* disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana mahkamah

iii) Saya bukan seorang penagih dadah / saya seorang atau bekas penagih dadah*

iv) Saya pernah / tidak pernah* dibuang kerja oleh Kerajaan / Badan-badan berkanun / Kuasa - kuasa Tempatan

* Sila potong mana yang tidak berkenaan

Tarikh: ____________________ Tandatangan:________________________

PERHATIAN: a) Sila sertakan satu salinan sijil-sijil yang berkaitan,

b) Borang yang dihantar selepas tarikh tutup iklan tidak akan diterima,

c) Permohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas tiga (3) bulan dari tarikh tutup iklan adalah dianggap

tidak berjaya, dan

d) Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:

Presiden

Institut Integriti Malaysia

Aras 3, Menara Integriti

Persiaran Duta Off Jalan Duta

50480 Kuala Lumpur

(u.p.: Unit Sumber Manusia)

4

5. PERAKUAN PEMOHON

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

INSTITUT INTEGRITI MALAYSIA

Borang permohonan tuan/puan bertarikh * ......................................... untuk jawatan

* ...................................................................................... telah diterima dan diambil

perhatian.

Sekian dimaklumkan. Terima kasih.

“MEMBUDAYAKAN INTEGRITI MASYARAKAT MALAYSIA”

Saya yang menurut perintah,

#

...............................................................................

( )

b.p. Presiden

Institut Integriti Malaysia

# Tarikh :

* Diisi oleh pemohon

# Diisi oleh pegawai Institut Integriti Malaysia

NOTA: Sila sertakan sampul surat bersetem dan beralamat sendiri untuk makluman

penerimaan permohonan ini.