PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (Huruf Besar) :

2. No. Kad Pengenalan : 3. Tarikh Lahir :

4. Jawatan : Kategori/Pangkat :

5. Tarikh Mula Dilantik :

6. Jenis Cuti Dipohon :

7. Tempoh Cuti Dipohon : mulai dari

hingga .

8. Kelas Mengajar Sekarang :

9. Sebab-sebab hendak bercuti :

10. Nyatakan di manakah akan berada ketika bercuti :

Tarikh : (Tandatangan)

Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :1. Pemohon 3. Jabatan Pelajaran Negeri2. Sekolah 4. Kementerian Pelajaran

Ulasan dan Laporan Pengetua/Guru Besar

11. Pengarah Pelajaran,Jabatan Pelajaran Negeri

Rujukan Jabatan :

Tarikh : Pengetua/Guru Besar(Cop Sekolah)

Lampiran A

Catatan : Sila beri alasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan.

No Rujukan : JPM.SKPP.PP.500- 2/5/5 Jld 6 (15)

Ulasan Dan Pandangan Pengarah Pendidikan NegeriDan Ketua Jabatan

12. _ Jabatan ini tiada apa-apa halangan dan

__ menyokong permohonan ini . __________________

Tarikh : (Nama dan Cop Pengarah Pendidikan

Ketua Jabatan )

Catitan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberikan melalui keratan ini atau surat berasingan.

Rujukan Kementerian : KP ( PP )

13.

Cuti selama dari mulai

hingga diluluskan / tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13 (a) (ii) / 14 (a), 14(c) / 42, 43, 44, 45, 46. Sila catit kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti Pegawai ini.

Tarikh :

Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatanb.p. Ketua Setiausaha,Kementerian Pelajaran.

Catitan:

Kelulusan akan diberi melalui kertas ini atau surat berasingan.