Borang PT 1/85 (Pind.97)

Borang Cuti Tanpa Gaji Di Bawah Perintah Am 14 Bab C(Dikemukakan ke PPD dalam 5 salinan)

Bahagian A

1.Nama: NOR HANISHAH BT. ABDUL MANAF2.No. Kad Pengenalan : 610702-08-6370 3.No. F/Per : 622384.Alamat tempat bertugas : SK. BAKONG, KG. KUCHAI, 32900 LAMBOR, PERAK5.Jawatan Sekarang : PPP LEPASAN DIPLOMA Gred : DGA32(KUP)6.Gaji Bulanan : RM 7. Taraf Jawatan : 8.Tarikh Lantikan Pertama : 9.Lama Berkhidmat : Tahun Bulan10.Tempoh Cuti dipohon : hari, mulai : hingga hari, mulai : hingga 11.Cuti Tanpa Gaji terakhir yang telah diambil : hari, mulai : hingga 12.Jika guru, nyatakan matapelajaran dan kelas yang telah diajar :

Matapelajaran Kelas Jumlah Waktu Seminggu

13.Berikan sebab-sebab secara terperinci hendak bercuti :

14.Negara-negara yang dilawati semasa bercuti (jika Keluar Malaysia ) :

Tarikh : (Tandatangan Pemohon)

Bahagian B(Ulasan Ketua Sektor / Pegawai Pelajaran Daerah / Ketua Unit / Pengetua / Guru Besar mengenai permohonan ini)1. Disertakan sesalinan Kenyataan Cuti yang dikemaskini.2. Permohonan disokong / tidak disokong (potong mengikut kesesuaian)

Tarikh : (Tandatangan dan Cop Rasmi)Bahagian C[ Ulasan ketua Sektor Pengurusan Sekolah (Unit Sekolah) atau Ketua Sektor Pengurusan Akademik (Unit Pendidikan Islam dan Moral) sama ada pemohon (jika seorang guru) boleh dilepaskan bercuti tanpa gaji dan guru ganti dapat dihantar ke sekolah ]

Tarikh : (Tandatangan Ketua Sektor atau Ketua Unit berkenaandan Cop Rasmi)

(Hanya diperlukan jika cuti yang dipohon bagi tempoh 28 hari dan lebih)Bahagian D (Kegunaan Pejabat Pelajaran Daerah Unit Perkhidmatan Pentadbiran)Pegawai Pelajaran DaerahPejabat Pelajaran Daerah Disahkan bahawa pemohon mempunyai kelayakan cuti sebanyak hari dalam tahun ini. Permohonan ini diperakukan / tidak perakukan.

Tarikh : ____________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi)Bahagian E (Kegunaan Pegawai Pelajaran Daerah)

Cuti Tanpa Gaji selama ______________ hari, mulai _______________ hingga _________________diluluskan / tidak diluluskan mengikut Perintah Am 14 Bab C . Sila catatkan kelulusan ini dalam Buku Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti pemohon. Beliau hendaklah diarahkan bertugas semula di sekolah/Unit/Pejabat tuan sebaik sahaja cutinya berakhir. Sila kemukakan 5 salinan Kew.8 mengikut Surat Pekeliling Jabatan Pendidikan Perak (Perkhidmatan Tadbiran) Bil. 1 Tahun 1996 bertarikh 16.12.1996 - Contoh XXVIII

Tarikh : ____________________ ________________________ (b.p: Pegawai Pelajaran Daerah)