LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No.Kad Pengenalan : No.Akaun :

No.Telefon Bimbit : Nama Bank :

Emel : Alamat Bank :

Gred /Kategori/

{Kumpulan (*)} :

Jawatan :

Pendapatan (RM)

Gaji :

Elaun-Elaun :

Jumlah :

Kenderaan

Jenis/Model :

No.Pendaftaran :

Kuasa (c.c) :

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat / SekolahSMA DAERAH BATANG PADANG, JALAN TAPAH,

35500 BIDOR, PERAK DARUL RIDZUAN.

Alamat Rumah

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERAKAUNAN SAHAJA

KOD OBJEK AMAUN (RM) UNTUK PINDAH CATAT SAHAJA

21101Diperiksa oleh :

21102

21104

21105

21199

29401

JUMLAH BESAR Tandatangan dan Tarikh

COP TARIKH TERIMA SEKOLAH

BAGI BULAN MEI TAHUN 2015

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat KM RMBertolak Sampai

0

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat KM RMBertolak Sampai

0

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

BAGI :

500 km pertama : km x sen/km RM 0.00

501 km - 1000 km km x sen/km RM 0.00

1001km - 1700km km x sen/km RM 0.00

1701km & seterusnya km x sen/km RM 0.00

21104 0 km Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Bas/E.Basikal [Resit] RM

21104

Feri/Bot [Resit] RM

21105

Kapal Terbang [Resit] RM

21106

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak / hari RM 0.00

hari x Elaun Makan (K) Sebanyak / hari RM 0.00

hari x Elaun Harian Sebanyak / hari RM 0.00

hari x Elaun Harian (K) Sebanyak / hari RM 0.00

21101 Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM / hari RM 0.00

[Resit]

x Lojing sebanyak RM / hari RM 0.00

[Resit]

21102 Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol * : [Resit] RM

Tempat Letak Kereta : [Resit] RM

Elaun Pakaian Rasmi: [Resit] RM

Pos : [Resit] RM

Telefon,Teleks,Faks : [Resit] RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% [Bagi Singapura,Selatan,Thailand,Kalimantan RM

dan Brunei Darulssalam sahaja]

21199 Jumlah RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN RM 0.00

PENGAKUAN

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-

peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa

semasa

dibayar oleh saya

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

Tarikh : …………………………… ………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ………………………….. ……………………………………………

(Tandatangan)

……………………………………………

Nama dan Jawatan

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak :Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

(c') perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan

(d) panggilan telefon sebanayak RM dibuat atas urusan rasmi.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Pegawai : Kenderaan Jenis :

Jabatan/Bahagian : Nombor :

Kuasa :

Kepada Ketua Jabatan / Bahagian Kelas :

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan tuntuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmike tempat-tempat berikut dan menuntut elaun Hitungan batu kelas : Bagi bulan :

Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan KMPergi & balik

Jumlah 0

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:-

a) Untuk memastikan sampai ke tempat tepat pada waktunya

Tarikh: …………………………. ……………………………………………………

Tandatangan

(DIPENUHI OLEH KETUA JABATAN)

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat:-

a) Memudahkan urusan pergi dan balik

b) Membawa dokumen penting

Tarikh: …………………………. ………………………………………………….T.T. Ketua Jabatan / Bahagian

Nama Pegawai : Alamat :

Tel : 05-4011363

Tuan Pegawai Pendidikan Daerah Tarikh :

Pejabat Pendidikan Daerah Batang PadangJalan Pahang35000 Tapah, Perak.

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI SEMASAMENJALANKAN TUGAS RASMI YANG MELEBIHI 240KM SEHALA

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Sukacita saya memohon kebenaran untuk menggunakan kereta sendiri dalammenjalankan tugas rasmi di tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun perjalanan kenderaan

Tarikh Tempat di lawati Jenis Tugas Jarak km

SEHALA

3. Saya sangat perlu menggunakan kereta kerana :(i) membawa bahan dan peralatan komputer(ii) Perlu sampai ke tempat ceramah mengikut masa yang di tetapkan.

Tarikh : …………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

(Kelulusan Ketua Jabatan)

Saya telah meneliti dan menimbangkan permohonan tuan/puan berdasarkan sebab-sebab di atas.Oleh itu saya berpendapat :

(i) Amat mustahak tuan/puan menggunakan kereta sendiri dan permohonan diluluskan atau(ii) Tuan/puan dibenarkan menuntut tambang gantian bersamaan tambang * kapal terbang/kereta api/teksi dari ibu pejabat ke tempat yang dituju.

Sekian,terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA'

…………………………………….

' Kelas ''

* Nota : Potong mana yang tidak berkenaan

PERINGATAN:

* Tarikh yang berwarna merah, hendaklah diisi dengan TARIKH SEBELUM PERJALANAN* Contoh : Mesyuarat pada tarikh 10.02.2015, tarikh perlu diisi adalah 09.02.2015

* Tarikh yang berwarna merah, hendaklah diisi dengan TARIKH SEBELUM PERJALANAN