borang claim
TRANSCRIPT
LAMPIRAN `A'
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI :
JUN(Bulan)
2011(Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAINama (Huruf Besar)
ROHANI BINTI JUSOHNo. Gaji :11005501 No. Akaun 1215-0056361-525 Bank: Gred / Kategori G48 :
No. Kad Pengenalan (Baru) 740104-03-6010 Nama Bank & Alamat Jawatan e-Mail No. Telefon Bimbit CIMB BANK SERDANG, SRI KEMBANGAN SELANGOR KETUA PENOLONG PENGARAH (M) [email protected]
019-3583401Gaji : RM
3584.11 2319.50 5,903.61TOYOTA AVANZA DAU 9596 1300 C.C
Pendapatan (RM)
Elaun-Elaun : RM Jumlah : RM
Jenis /Model : Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa (cc) :
Kelas Tuntutan :
B
JABATAN PERTANIANAlamat Pejabat / Sekolah
BAHAGIAN KAWALAN RACUN PEROSAK WISMA TANI , JALAN SULTAN SALAHUDDIN KUALA LUMPUR
No. Telefon Sekolah / Pejabat03-20301400
No. Fax :
03-26917551
C-4-7 BLOK C JALAN PANDAN INDAH 21, 55100 AMPANG SELANGOAlamat Rumah
Alamat Lojing
ms 1
ms 1
KENYATAAN TUNTUTANWaktu Tarikh Bertolak Sampai 14.6.2011 9.30 AM 6.15 PM Tujuan / Tempat Jarak km
Bertolak dari pejabat ke Wisma Tani putrajaya dan balik dengan kenderaan sendiri urusan: Menghadiri mesyuarat jawatankuasa membanteras racun makluk perosak tidak berdaftar tuntutan: elaun pembatuan 80 km Bertolak dari pejabat ke besut dan bermalam di PT 643 Taman Tg. Ahmad Ritahuddin, melor ( loging) dan bertolak ke kuantan (bermalam) di hotel Suraya dan di Lot 8 Lorong Sg. Karang damai, perkampungan Sg. Karang kuantan dan balik ke pejabat dengan kenderaan Jabatan urusan : Kes bicara mahkamah besut dan kerja penguatkuasaan di negeri Pahang. Tuntutan : Elaun makan : 3 Elaun harian : 1 Elaun loging : 2 Hotel : 1
26.6.2011 10.00 AM
29.6.2011
7.00 PM
JUMLAH
80km
ms 2
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi : 500 Km pertama : 501 Km - 1,000 Km 1,001 Km - 1,700 Km 1,701 km dan seterusnya
80 80
Km x Km x Km x Km x JUMLAH
###sen/km : ###sen/km : ###sen/km : ###sen/km ::
RM RM RM RM RM
52.00 52.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi [Resit Bas [Resit Kereta Api [Resit Feri [Resit Lain-lain [Resit : : : : : JUMLAH ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM
-
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN3 1 X Elaun Makan Sebanyak X Elaun HarianTarikh [ 26-29/6/2011 Tarikh [ 29/6/2011
RM 60.00 / hari ] RM 30.00 / hari ] JUMLAH
: : :
RM RM RM
180.00 30.00 210.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING 1[Resit : x BSH sebanyak 90.00 RM 11717 x ./ hari ] : : : RM RM RM : RM
90.00 120.00 210.00
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
2
Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari 60.00
JUMLAH TUNTUTAN PELBAGAITol [Resit : Tempat Letak Kereta [Resit : Dobi[Resit : Pos [Resit : Telefon, Teleks Faks [Resit : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
]: ]: ]: ]: ]: :
RM RM RM RM RM RM
-
ms 3
JUMLAH TUNTUTAN
RM : 472.00
ms 3
ms 3
ms 3
PENGAKUANSaya mengaku bahawa : (a) (b) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM telah RM
(c)
(d) (e)
dibuat atas urusan rasmi ; dan
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : (Tandatangan)
PENGESAHANAdalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ( Tandatangan )
( Nama )
( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada ) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : * Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ** Potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM
ms 4
kh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
ms 4
RESIT TOLNama : Nama Sekolah : Alamat Sekolah :