BORANG NOTIS TUNTUTAN KEROSAKAN/KEHILANGAN HARTA BENDAPROPERTY DAMAGE/LOSS CLAIM FORM

I. KETERANGAN PESERTA / PARTICIPANT'S DETAIL

II. KETERANGAN KEJADIAN / INCIDENT DETAIL

1. PESERTA HENDAKLAH MEMBERIKAN MAKLUMAT DENGAN BETUL DAN SEPENUHNYA.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD BOLEH MENOLAK MANA-MANA TUNTUTAN JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.

1. PARTICIPANT MUST PROVIDE TRUE AND CORRECT INFORMATION.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD RESERVE THE RIGHT TO REPUDIATE THE CLAIM IF THIS FORM IS NOT FILLED WITH FULL AND CLEAR INFORMATION.3. THIS FORM IS NOT TO BE TAKEN AS AN ADMISSION OF LIABILITY BY TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.

PERINGATAN

Nama PesertaParticipant's Name

Alamat RumahResidental Address

Pekerjaan (atau Perniagaan)Occupation (or Business)Nama dan Alamat Pejabat (atau Perniagaan)Employer's Name and Address ( Business)

No. Telefon Majikan (atau Perniagaan)Employer's Telephone No. ( or Business)

No. Telefon RumahTelephone Residental no.No. Kad PengenalanI/C No.

Tarikh KejadianDate of IncidentTempat KejadianPlace of Incident

Warna / I/C Colour

Telefon Bimbit / Handphone

UNIT 5 BLOCK A KIARONG COMPLEXLEBUHRAYA SULTAN HASSANAL BOLKIAH

BANDAR SERI BEGAWAN BE1318NEGERA BRUNEI DARUSSALAM

TEL NO. : 673 2451803 FAX NO. : 673 2456684

1

Sila nyatakan apa yang terjadi / Please state how the incident happened

KebakaranFire

BanjirFlood

Kerosakan oleh AirWater Damage

LetupanExplosion

KecurianTheft

KilatLightning

Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)

Jenis Kerosakan :

Tarikh laporanDate of incident

Waktu laporanTime of Report

Waktu laporanTime of Report

Waktu pihak Bomba tibaFire Brigade's Time of Arrival

pg/ptg/mlma.m/p.m

Sepanjang pengetahuan anda apakah punca kejadian tersebut?To your knowledge what is the possible proximate cause?

Sila nyatakan dengan ringkas harta benda yang terlibat dalam kejadian tersebut:Please state property that was involved in the above incident:

Jika ruang di atas tidak mencukupi sila gunakan kertas tambahan / You may attach separate paper for the listings

Adakah pihak Bomba diberitahu?Were the Fire Brigade been informed?

Kebakaran yang merebakdari bangunan berdekatanFire spreading from third party building

Lintar PintasShort Circuit

Kilat/PetirLightning

Paip pecahPipe Bursting

Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)

III. KETERANGAN KEHILANGAN/KEROSAKAN / DETAIL OF DAMAGE/LOSS

2

YA/YES TIDAK/NO

Tarikh laporanDate of incidentBalai PolisPolice StationNo. Laporan PolisPolice report no.

pg/ptg/mlma.m/p.m

Adakah pihak Polis diberitahu?Were the Police been informed?

YA/YES TIDAK/NO

Jenis harta bendaType of property

Nilai sebelum kejadian (B$)Original cost prior to incident (B$)

Anggaran kerosakan/kerugianEstimate damage/loss

Tarikh pembelian penerimaanDate of purchase receipt

Nama / Name

Alamat / Address

NamaName

AlamatAddressNo. PerjanjianAgreement No.

Sebab-sebab / Reason

Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)

Sila nyatakan kegunaan bangunan yang terlibat ?/ Please state the purpose of the building?Rumah KediamanPrivate Dwelling

Rumah Kedai (nyatakan jenisnya)Shop house

PejabatOffice

Kilang (nyatakan jenisnya)Factory

IV. KETERANGAN AM

3

Adakah anda mengesyaki mana-mana pihak yang menyebabkan kejadian tersebut?Jika 'Ya' sila nyatakan sebab-sebab anda dibawah:Do you suspect other party causing the incident?If 'Yes' please state your reason below:

YA/YES TIDAK/NO

Adakah mana-mana pihak mempunyai hak bersama ke atas harta di atas ? Jika 'Ya' sila nyatakanIs there any legal co-ownership to the above property? If 'Yes', please state

YA/YES TIDAK/NO

Adakah harta benda tersebut dilindungi oleh lain-lain Takaful atau Insuran ketika kejadian tersebut?Jika 'Ya' sila beri keterangan berikutDoes the property insured with other Takaful or Insurance at all material time of incident?If 'Yes" pelase provide the following detail

YA/YES TIDAK/NO

Nama Syarikat Insuran/TakafulName of Takaful/Insurance Company

Amaun PerlindunganSum Insured

Jenis PerlindunganType of Coverage

No. SijilCertificate No.

Laporan Polis / Police Report

Laporan Bomba / Fire Report

Laporan Kaji Cuaca / Climatological Data Report

Invois pembelian harta-benda yang mengalami kerosakan/kehilangan / Proof of Purchase Receipt for damage/loss property

4

IV. PENGAKUAN / DECLARATION

V. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN / REQUIRED DOCUMENTS

Pernahkah anda mengalami apa-apa kerugian/kerosakan ke atas benda tersebut sebelum kejadian ini?Jika 'Ya' sila beri keterangan berikut:Have you experience any losses/damages to the said property prior to this incident?If 'Yes' please provide the following detail:

Untuk melicinkan lagi proses tuntutan, sila lengkapkan borang ini dan kemukakannya bersama-sama dokumen-dokumen yang bertandakan ( )dengan secepat mungkin.In order to expedite the claim, please complete this form and provide us the following documents at the earliest possible

YA/YES TIDAK/NO

TarikhDate

No. SijilCertificate No.

Jenis Kerosakan/KerugianType of loss/damage

Nama Lain-Lain Takaful/Insuran Yang TerlibatName of Takaful/Insurance company involved

Nilai Tuntutan/Kerugian/KerosakanAmount Claim/Losses/Damage

Tarikh/Date:Tandatangan Peserta/Participant Signature

Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami sepanjang pengetahuan saya/kami mengesahkan pernyataan-pernyataan yang terkandung di atasadalah benar dan betul dan saya/kami tidak memalsukan atau memberikan pernyataan yang tidak benar bersabit dengan tuntutan tersebut. Jikasekiranya didapati saya/kami memberi pernyataan palsu, maka Takaful Brunei Am Sdn Bhd berhak menolak tuntutan saya/kami.

Sekiranya borang ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak saya/kami maka saya/kami mengaku bahawa apa-apa pernyataan yang dibuat olehmereka adalah disifatkan sebagai pernyataan saya/kami sendiri dan saya/kami mengaku bertanggungjawab dengan pernyataan tersebut.

Saya/kami seterusnya mengaku akan memberi kerjasama yang sesungguhnya dan sepenuhnya kepada Takaful Brunei Am Sdn Bhd sertamana-mana pihak lain yang mewakili Takaful Brunei Am Sdn Bhd bersabit dengan Tuntutan tersebut.

I/We to the of my / our knowledge hereby confirm that the statements contained above are true and correct and I/We have not concealed,misrepresented any material facts in relation to the claim. If I/We provide false statements, Takaful Brunei Am Sdn Bhd shall reserve therights to repudiate My/Our claim.

Should this form being filled by other party on My/Our behalf, I/We declare that all the statements made by them shall be deemed mine/oursand I declare to take responsibility to the statements.

I/We further agree to provide full cooperation to Takaful Brunei Am Sdn Bhd or any other party acting on behalf of Takaful Brunei Am Sdn Bhdpertaining to the claim.