8/2/2019 Borang an Semak Semula Dan Kes t

1/2

1.NAMA PENUH CALON

Huruf Besar

2. NO SIJIL KELAHIRAN

3. NO KAD PENGENALAN

4. ALAMAT SURAT

MENYURATPOSKOD

BANDAR

NEGERI

5. TELEFON RumahBimbit

6. ANGKA GILIRAN

7. NOMBOR PUSAT ( Tempat mengambil peperiksaan)

8. NAMA PUSAT(SEKOLAH)

9. JIKA ANDA MENUMPANG ISIKAN:

ANGKA GILIRAN YANG DIGUNAKAN

NOMBOR PUSAT MENUMPANG

10. MATA PELAJARAN YANG HENDAK DISEMAK

Bil. Kod Mata Pelajaran Keputusan Peperiksaan(calon sekolah sahaja)

Untuk KegunaaPejabat

Percubaan AwamMarkah Gred Gred PBS

LEMBAGA PEPERIKSAANKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN ___________TAHUN _______

BORANG PERMOHONAN SEMAK SEMULA / KES T

Tanda (/) untuk pilihan1. Kes Semak Semula

2. Kes T

NO. RUJUKAN

S S

T

8/2/2019 Borang an Semak Semula Dan Kes t

2/2

11. BAYARAN

Kes 'T' tidak dikenakan bayaranSemak Semula satu mata pelajaran : STAM/SPMU / SPM (RM50.00) / PMR (RM30.00) / UPSR (RM10.00)Jumlah Bayaran RM X Mata Pelajaran = RM . 0 0

RINGGIT MALAYSIA:Jumlah dalam perkataan

Sila tulis nombor Wang PosMalaysia/ Kiriman Wang/ DrafBank dalam ruang yangdisediakan.(Wang Pos Malaysia/ KirimanWang/ Draf Bank hendaklah ditulisatas nama PengarahPeperiksaan).Cek Persendirian tidak diterima

12. Dokumen yang telah disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar atau Pegawai Kerajaan Kumpulan A sepertiberikut hendaklah disertakan bersama:

Salinan Keputusan Peperiksaan Percubaan STAM/SPM/PMR/UPSR (calon sekolah sahaja).b. Salinan Keputusan STAM/SPMU/SPM/PMR/UPSR (disahkan oleh pegawai kerajaan kumpulan A)c. Salinan MarkahPentaksiran Berasaskan Sekolah (calon sekolah sahaja)

Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar. Jika tidak permohonan ini akan ditolak dan bayaran tidadipulangkan.

..................................... ...................................Tandatangan Pemohon Tandatangan dan cap

Pengetua/ Guru Besar (bagi calon sekolah)Pegawai Kerajaan Kumpulan A (bagi calon persendirian)

Tarikh: Tarikh:

PERINGATAN :

1. Permohonan hendaklah dialamatkan kepada:Pengarah Peperiksaan,Lembaga Peperiksaan,Kementerian Pelajaran Malaysia,Blok E11, Parcel E,62604 PUTRAJAYA.

Sila tuliskan perkataanSEMAK SEMULA UPSR/PMR/SPM/SPM(U)/STAM * di sudut atas sebelah kiri sampul surat.

2. Permohonan yang tidak menggunakan borang ini tidak akan diproses.3. Borang permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan.4. Sila sertakan dua (2) sampul surat berukuran 11 cm x 22 cm beralamat sendiri dan dilekatkan setem 30 sen.5. Tarikh tutup permohonan ialah 30 hari selepas pengumuman keputusan peperiksaan.6. Tarikh keputusan semak semula adalah dua bulan selepas tarikh tutup permohonan.