3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Leptosperosis

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikroorganisme Leptospira interogans tanpa meandang bentuk spesifik

serotipenya. Penyakit ini dikemukakan pertama kali oleh Weil pada tahun 1886

yang membedakan penyakit yang disertai icterus ini dengan penyakit lain yang juga

menyebabkan icterus. Bentuk yang beratnya dikenal sebagai Weils disease.

Penyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti mud fever, slime fever, swamp

fever, autumnal fever, infectious jaundice, field fever, cane tutter fever, dan lain-

lain.1

Leptospirosis acap kali luput didiagnosis karena gejala klinis tidak spesifik,

dan sulit dilakukan konfirmasi diagnose tanpa uji laboratorium. Kejadian luar biasa

leptospirosis dalam decade terakhir di beberapa Negara telah menjadikan

leptospirosis sebagai salah satu penyakit yang termasuk the emerging infectious

disease. 1

2.2 Penyebab Leptospirosis (Etiologi)

Leptopsirosis disebabkan oleh genus leptospira, family treponemataceae,

suatu mikroorganisme spirochaeta. Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis,

fleksibel, panjangnya 5-15 um, dengan spiral yang sangat halus, lebarnya 0,1-0,2

um (gambar 1). Salah satu ujung organisme sering membengkak, membentuk suatu

kait. Terdapat gerak rotasi aktif, tetapi tidak ditemukan adanya flagella. Spirochaeta

ini demikian halus sehingga dalam mikroskop lapangan gelap hanya dapat terlihat

sebagai rantai kokus kecil-kecil. Dengan pemeriksaan lapangan redup pada

mikroskop biasa morfologi leptospira secara umum dapat dilihat. Untuk mengamati

lebih jelas gerakan leptospira digunakan mikroskop lapangan gelap (darkfield

microscope). Leptospira membutuhkan media dan kondisi yang khusus untuk

tumbuh dan mungkin membutuhkan waktu berminggu-minggu untuk membuat

4

kultur yang positif. Dengan medium Fletchers dapat tumbuh dengan baik sebagai

obligat aerob. 1

Secara sederhana, genus leptospira terdiri atas dua spesies: L. interrogans

yang pathogen dan L. biflexa yang non pathogen/ saprofit. Tujuh spesies dari

leptospira pathogen sekarang ini telah diketahui dasar ikatan DNA-nya, namun

lebih praktis dalam klinik dan epidemiologi menggunakan klasifikasi yang

didasarkan atas perbedaan serologis. Spesies L. interrogans dibagi menjadi

beberapa serogrup dan serogrup ini dibagi menjadi banyak reservoir menurut

komposisi antigennya. Saat telah ditemukan lebih dari 250 servorar yang tergabung

dalam 23 serogrup. Beberapa serovar L. interrogans yang dapat menginfeksi

manusia diantaranya adalah: L. icterohaemorrhagia, L. canicola, L. Pomona, L.

grippothyphosa, L. javanica, L. celledoni, L. ballum, L. pyrogenes, L. automnalis,

L. hebdomadis, L. bataviae, L. tarassovi, L. panama, L. andamana, L. shermani, L.

ranarum, L. bufonis, L. cpenhageni, L. australis, L. cynopteri, dan lain lain. 1

2.3 Mekanisme terjadinya Leptospirosis

Penularan

Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air, atau tanah, lumpur yang telah

terkontaminasi oleh urin binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut

terjadi jika terjadi luka/erosi pada kulit ataupun selaput lender. Air tergenang atau

mengalir lambat yang terkontaminasi urin binatang infeksius memainkan peranan

dalam penularan penyakit ini, bahkan air yang deras pun dapat berperan. Kadang-

kadang penyakit ini terjadi akibat gigitan binatang yang sebelumnya terinfeksi

leptospira, atau kontak dengan kultur leptospira di laboratorium. Ekspos yang lama

pada genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat

menularkan leptospira. Orang-orang yang mempunyai resiko tinggi mendapat

penyakit ini adalah pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan,

pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan atau orang-orang yang

mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan. Faktor resiko tertular

leptospirosis terdapat pada tabel 2.1. 1

5

Tabel 2.1 Resiko penularan Leptospira2

Patogenesis

Terdapat dua fase infeksi leptospira dalam tubuh yakni fase septicemia

(leptosperemia) dan fase imun. Patogenesis leptospirosis hingga saat ini belum

diketahui secara pasti. Pada penelitian yang dilakukan pada hewan coba dengan

septicemia leptospira, ditemukan kerusakan pembuluh darah pada beberapa organ.

Hingga saat ini belum diketahui secara pasti mekanisme utama kerusakan

pembuluh darah pada infeksi leptospira.1

Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender,

memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan

tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral

sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibody spesifik. Walaupun

demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara

imunologi seperti di dalam ginjal dimana sebagaian mikro orhanisme akan

mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin.

Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu

setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Leptospira dapat

dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat

lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. Setelah fase leptosperemia 4-7

hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler.

Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. 1

6

Patologi

Ginjal

Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi pada

keptospirosis yang dapat tejadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi

akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi imunologis,

iskemia ginjal, hemolysis, dan invasi langsung mikroorganisme juga berperan

menimbulkan kerussakan ginjal. 1

Hati

Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal

dan prolferasi sel kupfer dengan kolestatis. Pada kasus-kasus yang diotopsi,

sebagian ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat

diantara sel-sel parenkim. 1

Otot rangka

Pada otot rangka terjadi perubahan-perubahan nekrotis, vakuolisasi dan kehilangan

striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung

leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot. 1

Mata

Leptospira dapat masuk ke ruang anterior dari mata selama fase leptosperemia dan

bertahan beberapa bulan walaupun antibody yang terbentuk cukup tinggi. Hal inni

akan menyebabkan uveitis. 1

Pembuluh darah

Terjadi perubahan pada pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan

menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/pteki pada mukosa,

permukaan serosa, dan organ viscera serta perdarahan bawah kulit. 1

7

2.4 Diagnosis Leptospirosis

Gambaran Klinis

Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari. Gambaran

klinis dapat dilihat pada tabel 2.2. Leptosperosis mempunyai dua fase penyakit yang

khas yakni fase leptosperemia dan fase imun. 1

Tabel 2.2 Gambaran Klinis pada Leptospirosis1

Fase leptosperemia

Fase ini ditandai dengan adanya leptospira didalam darah dan cairan

serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala

biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan

pinggang disertai nyeri tekan. Myalgia dapat diikuti dengan hipersetesi kulit,

demam tinggi yang disertai menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa

muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25 % kasus disertai penurunan

kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat, bradikardi relative, dan icterus

(50%). Pada hari ke 3-4 dapat dijumpai adanya konjunctiva suffusion dan fotofobia.

Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau

urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegaly, hepatomegaly, serta

limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan

membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan

fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih

berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah

itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun. 1

Sering Demam, menggigil, sakit kepala,

meningismus, anoreksia, myalgia,

conjunctival suffusion, mual, muntah, nyeri

abdomen, icterus, hepatomegaly, ruam

kulit, fotofobia

Jarang Pneumonitis, hemaptoe, delirium,

perdarahan, diare, edema, spleenomegali,

arthralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis,

pankreatitis, parotitis, epididymitis,

hematemesis, asites, miokarditis

8

Fase Imun

Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul demam

yang mencapai suhu 40oC disertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa

sakit yang menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama otot betis.

Terdapat perdarahan epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia,

ikterik. Perdarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, ptechiae,

epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering.

Conjunctiva injection dan conjunctival suffusion dengan icterus merupakan tanda

patognomosis untuk leptospirosis. 1

Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini, walaupun hanya 50%

gejala dan tanda meningitis, tetapi pleositosis pada CSS dijumpai pada 50-90%

pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, tetapi

biasanya menghhilang setelah 1-2 hari. Pada fase ini leptospira dapat dijumpai

dalam urin. 1

Tabel 2.3 Leptospirosis Anicterik dan Icterik3

Pada umumya diagnosis awal leptospirosis sulit, karena pasien biasanya

dating dengan meningitis, hepatitis, nefritis, influenza, sindrom syok toksik, demam

yang tidak diketahui asalnya dan diatetesis hemoragik, bahkan beberapa kasus

datang sebagai pankreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang riwayat

pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok resiko tinggi. Gejala/keluhan didapati

demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot,

mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam,

bradikardia, nyeri tekan otot, hepatomegaly dan lain lain. Pada pemeriksaan

laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis, normal atau sedikit menurun

disertai gambaran netrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Pada urin

9

dijumpai proteinuria, leukosituria dan torak (cast). Bila organ hati terlibat, bilirubin

direk meningkat tanpa peningkatan transaminase, BUN, ureum dan kreatinin juga

bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia terdapat pada

50% kasus. Diagnose pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.1

Kultur. dengan mengambil specimen dari darah atau xairan serebrospinal segera

pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil

specimen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotic. Kultur urin diambil

setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada specimen yang terkontaminasi, inokulasi

hewan dapat digunakan. 1

Serologi. Jenis Uji Serologi dapat dilihat pada tabel 2.4. Pemeriksaan untuk

mendeteksi adanya leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan polymerase

chain reaction (PCR), silver stain atau fluroscent antibody stain, dan mikroskop

lapang gelap. 1

Tabel 2.4. Jenis Uji Serologi padda Leptospirosis1

Microscopis Agglutination Test (MAT) Macroscopic Slide agglutination Test

(MAST)

Uji carik celup:

- Lepto dipstick - Lepto tek lateral flow

Aglutinasi lateks kering (leptotek dry out)

Indirect fluorescent antibody test (IFAT)

Indirect haemagglutination test (IHA)

Uji aglutinasi lateks

Complement fixation tes (CFT)

Enzyme linked immunosorbant assay

(ELISA)

Microcapsule agglutination test

Patoc slide agglutination test (PSAT) Sensitized erythrocyte lysis test (SEL)

Counter immune electrophoresis (CIE)

Peranan kultur dan uji serologi dapat dilihat pada Tabel 2.5.

10

Tabel 2.5 Peranan Uji Diagnostik Pada Leptospirosis2

Klasifikasi Leptospirosis

Klasifikasi diagnostik pada leptospirosis, diantaranya:4

1. Suspect: hanya terdapat manifestasi klinis pada pasien

2. Probable: terdiri dari manifestasi klinis dan rapid diagnostic test

3. Confirmed: terdiri dari manifestasi klinis dan menunjukkan hasil positif pada

pemeriksaan serologi (PCR/MAT) ataupun pada pemeriksaan kultur.

11

Tabel 2.6 Klasifikasi diagnostik leptospirosis4

12

Tabel 2.7 Pemeriksaan Laboratoris Leptospirosis2

Differential Diagnosis2

1. Malaria

2. Dengue

3. Typhoid

4. Tuberculosis

5. Influenza

6. Pneumonia

7. Urinary tract infection

8. Viral hepatitis

2.5 Penanganan Leptospirosis

Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan

mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting

pada leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan

membaik dengan membaiknya kondisi pasien. Namun pada beberapa pasien

membutuhkan tindakan hemodialisa temporer.1

Pemberian antibiotic harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian

dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Berbagai jenis antibiotic pilihan dapat

dilihat pada tabel 2.8. untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra vena

13

penisilin G, amoksisilin, ampisilin, atau eritromisin dapat diberikan. Sedangkan

untuk kasus ringan dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, diksisiklin,

ampisilin, atau amoksisilin maupunn sefalosporin. 1

Tabel 2.8 Pengobatan dan Kemoprofilaksis Leptospirosis1

Indikasi Regimen Dosis

Leptospirosis

Ringan

Doksisiklin

Ampisilin

Amoksisilin

2 x 100 mg

4 x 500-750 mg

4 x 500 mg

Leptospirosis

Sedang/Berat

Penisilin G

Ampisilin

Amoksisilin

1,5 juta unit / 6 jam (I.V)

1 gram / 6 jam (I.V)

1 gram / 6 jam (I.V)

Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg / minggu

Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama, namun perlu

diingat bahwa anti-biotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase

leptospiremia). Pada pemberian penisilin, dapat muncul reaksi Jarisch-Herxherimer

4 sampai 6 jam setelah pemberian intra vena, yang menunjukkan adanya aktivitas

anti leptospira. Tindakan suportif diberikan sesuai dengan kepaarahan penyakit dan

komplikasi yang timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur

sebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara umum. Jika terjadi

azotemia/uremia berat sebaiknya dilakukan dialisis. 1

2.6 Komplikasi Leptospirosis

Komplikasi leptospirosis dapat dilihat pada tabel 2.9.2

Tabel 2.9 Komplikasi Leptospirosis2

14

2.7 Prognosis

Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus,

angka kematian 5 % pada usia dibawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai

30-40 %.1