BAB IITINJAUAN TEORI

A. Definisi Kegagalan pernapasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia (kekurangan oksigen dalam darah), hiperkapnue (kadar karbon dioksida yang berlebihan dalam darah), atau peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri, dan asidosis. Kegagalan pernapasan seperti halnya kegagalan pada system organ lainnya, dapat dikenali berdasarkan gambaran klinis atau hasil pemeriksaan laboratorium. (Muttqin. 2012)Tetapi harus diiingat bahwa pada kegagalan pernapasan, hubungan antara gambaran klinis dengan kelainan dan hasil pemeriksaan laboratorium bersifat tidak langsung. Perawat harus mampu membedakan antara gagal napas akut dengan eksaserbasi akut gagal napas kronis.Gagal nafas akut adalah gagal napas yang timbul pada klien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan (onset) penyakit timbul. (Muttqin. 2012)Gagal nafas kronis adalah gagal napas yang terjadi pada klien dengan penyakit paru kronis seperti bronchitis kronis, emfisema. Klien ini mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnue yang memburuk secara bertahap. (Muttqin. 2012)Etiologi Dan PatogenesisGagal napas akut dapat disebabkan oleh berbagai keadaan, beberapa diantaranya mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat. Pada beberapa contoh parunya sendiri tetap normal secara structural pada tahap awal. Salah satu penyebab yang paling penting pada ventilasi yang tidak adekuat adalah obstruksi saluran pernapasan bagian atas.Depresi system saraf pusat juga akan mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat. Pusat pernapasan, yang mengendalikan pernapasan terletak dibagian bawah batang otak (pons dan medulla oblongata). Takar dosis obat, anastesi, opioid, cedera kepala, stroke, tumor otak, ensefaltis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnue mempunyai kemampuan dalam menekan pusat pernapasan. Pada klien ini pernapasan menjadi lambat dan dangkal. Henti napas dapat terjadi pada kasus-kasus yang berat.B. Ciri-Ciri Orang Dengan Henti Napas tanda-tanda meningkatnya usaha bernapas : retraksi dinding dada, tarikan trakeal. Pernapasan cupping hidung Menggunakan otot bantu napas Ketidakmampuan berbicara dalam satu kalimat penuh Suara napas tambahan.C. Patofisiologi dan PathwayTerdapat 2 mekanisme dasar yang mengakibatkan kegagalan pernafasan yaitu obstruksi saluran nafas dan konsolidasi atau kolaps alveolus. Apabila seorang anak menderita infeksi saluran nafas maka akan terjadi :1. Sekresi trakeobronkial bertambah2. Proses peradangan dan sumbatan jalan nafas3. aliran darah pulmonal bertambah4. metabolic rate bertambahAkibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos maka lumen saluran nafas berkurang dengan hebat. Hal ini mengakibatkan terperangkapnya udara dibagian distal sumbatan yang akan menyebabkan gangguan oksigenasi dan ventilasi. Gangguan difusi dan retensi CO2 menimbulkan hipoksemia dan hipercapnea, kedua hal ini disertai kerja pernafasan yang bertambah sehingga menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia dan hipercapnea akan menyebabkan ventilasi alveolus terganggu sehingga terjadi depresi pernafasan, bila berlanjut akan menyebabkan kegagalan pernafasan dan akirnya kematian.Hipoksemia akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pulmonal yang menyebabkan tahanan alveolus bertambah, akibatnya jantung akan bekerja lebih berat, beban jantung bertambah dan akirnya menyebabkan gagal jantung.Akibat bertambahnya aliran darah paru, hipoksemia yang mengakibatkan permiabilitas kapiler bertambah, retensi CO2 yang mengakibatkan bronkokontriksi dan metabolic rate yang bertambah, terjadinya edema paru. Dengan terjadinya edema paru juga terjadinya gangguan ventilasi dan oksigenisasi yang akhirnya dapat menimbulkan gagal nafas.

Penilaian Masalah Pada Jalan NapasGangguan jalan napas dapat terjadi secara mendadak dan total, perlahan dan sebagian, serta progresif dan atau berulang. Takipnea merupakan tanda awal adanya bahaya terhadap jalan napas, oleh karena itu harus dilakukan penilaian ulang terhadap kepatenan jalan napas dan kecukupan ventilasi. Khususnya pada penderita yang mengalami penurunan tingkat kesedaran mempunyai resiko terjadinya gangguan jalan napas yang memerlukan pemasangan airway definitive.Lidah merupakan penyebab utama tertutupnya jalan napas pada korban tidak sadar. Pada korban tidak sadar, lidah akan kehilangan kekuatan ototnya sehingga akan terjatuh ke belakang rongga mulut. Hal ini mengakibatkan tertutupnya trakea sebagai jalan napas.Pada kasus-kasus tertentu, korban membutuhkan bantuan pernapasan. Sebelum diberikan bantuan pernapasan, jalan napas korban harus terbuka. Ada dua maneuver yang digunakan untuk membuka jalan napas yaitu head tilt chin lift dan jaw thrust. Mempertahankan jalan napas memerlukan pernapasan yang adekuat. Jika korban sadar dan dapat berbicara dengan baik, maka dapat disimpulkan bahwa jalan napasnya paten atau tidak ada sumbatan. Jika korban mengalami penurunan kesadaran, maka perlu diperhatikan lebih lanjut patensi jalan napasnya. Apabila jalan napas sudah baik dan dipastikan tidak ada sumbatan, maka diteruskan ke prosedur selanjutnya yaitu pemeriksaan pernapasan (breathing).Tanda objektif adanya sumbatan jalan napas yaitu : Look : melihat apakah ada pergerakan dinding dada Listen : mendengar suara napas Feel : Merasakan ada atau tidaknya udara pernapasanPengelolaan Jalan NapasJalan napas harus dipastikan bersih sebelum memulai ventilasi. Bila ada masalah yang tidak dapat diatasi, maka harus dilakukan pembuatan jalan napas secara bedah. Selama melakukan tindakan mempertahankan jalan napas ataupun memberikan tambahan ventilasi, leher harus selalu dilindungi agar tidak bergerak.

Teknik Mempertahankan Jalan NapasBila penderita mengalami penurunan kesadaran, maka lidah kemungkinan akan jatuh ke bagian belakang sehingga menyumbat hipofaring. Untuk memperbaiki hal tersebut, maka dapat dilakukan dengan cara mengangkat dagu (chin lift-manuver) atau dengan cara mendorong rahang bawah kea rah depan (jaw thrust-manuver). Pertahankan jalan napas selanjutnya dengan dipertahankan dengan oropharyngeal airway atau nasopharyngeal airway.1. Head tilt2. Chin lift3. Jaw trust

Manajemen Jalan Napas1. OksigenOksigen dapat diberikan dalam berbagai jenis mulai dari aliran rendah sampai dengan aliran tinggi. Pasien yang menggunakan terapi oksigen seharusnya menggunakan monitor saturasi oksigen.

Table 2.1 macam-macam alat terapi oksigen (Dewi Kartika.2012)Jenis alat pernapasanLaju aliran oksigenKonsentrasi oksigenkeuntungankerugian

Nasal kanul

2-6L/mnt24-44%Udara yang sudah digunakan tidak bisa digunakan untuk bernapasHanya dapat digunakan pada pasien yang bisa bernapas secara spontan, kadar oksigen yang dihirup berbeda-beda.

Masker sederhana

5-10L/mnt40-60%Konsentrasi oksigen lebih tinggi daripada nasal kanulKerugian tidak dapat ditoleransi dengan baik pada pasien yang mengalami sesak napas berat, hanya digunakan pada pasien yang dapat bernapas secara spontan

Masker rebreathing

8-12L/mnt50-80%Konsentrasi oksigen lebih tinggi daripada nasal kanul atau masker sederhanaMasker yang digunakan harus sesuai dengan pasien, digunakan pada pasien yang bernapas secara spontan, kadar oksigen yang dihitup berbeda-beda.

Masker non rebreathing

12-15L/mnt85-100%Memberikan kadar konsentrasi oksigen tertinggiMasker yang digunakan harus sesuai dengan pasien, kantong tidak boleh mengempis, digunakan pada pasien yang bernapas secara spontan

Masker venture

2-12L/mnt24-50%Konsentrasi oksigen dapat diaturHanya dapat digunakan pada pasien yang bernapas secara spontan

Pocket mask

10L/mnt50%Hindari kontak langsung dengan mulut pasien, dapat menambah sumber oksigen, dapat digunakan pada pasien dengan pernapasan buatan, dapat digunakan pada anak-anak, dapat memperolah volume tidal yang bagusMelelahkan penolong

Bab valve mask (BVM)

Udara ruangan 12L/mnt21%40-90%Cepat, konsentrasi oksigen dapat ditingkatkan, penolong dapat merasakan compliance paru-paru, dapat digunakan pada pasien apnue atau pasien yang bernapas secara spontanVolume tidal rendah, sulit mendapatkan segel yang ditahan bocor.

Alat bantu napas dengan menggunakan sumber oksigen

100L/mnt100%Aliran oksigen yang tinggi, menciptakan tekanan positif, meningkatkan pengembangan paru-paruDistensi lambung, alat ini tidak dapat digunakan pada anak-anak tanpa adaptor, memerlukan sumber oksigen

2. Oropharyngeal airwayOropharyngeal airway ialah alat berbentuk curved yang digunakan untuk mempertahankan jalan napas pasien. Fungsi utama alat ini adalah untuk mencegah lidah jatuh kebelakang yang menyebabkan obstruksi jalan napas, hal ini sering terjadi pada pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran karena penurunan reflex gag dan tonus otot submandibular sehingga lat ini direkomendasikan penggunaannya pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran untun menghindari resiko aspirasi.

3. Nasopharyngeal airwayNasopharyngeal airway berbentuk seperti kateter karet halus dengan diameter kurang lebih sesuai dengan ukuran lubang hidung. Alat ini digunakan untuk menghilangkan sumbatan jalan napas yang disebabkan oleh lidah jatuh kebelakang, baik dengan pasien sadar dengan reflex gag yang masih utuh atau pada pasien yang tidak sadar. Nasopharyngeal tube ini digunakan apabila pemakaian oropharyngeal tube tidak mungkin dilakukan pada pasien yang mengalami trauma berat disekitar mulut yang menimbulkan perdarahan masif.

Teknik Mempertahankan Jalan Napas Yang SulitKesulitan dalam mempertahankan jalan napas dapat menyakibatkan trauma pada jalan napas secara langsung dan murbiditas karena hipoksia dan hiperkarbia. Berikut ini akan dijelaskan tiga tektik yang dapat digunakan untuk mempertahankan jalan napas.1. Laryngeal Mask airwaySaluran pernapasan laryngeal mask adalah alat yang secara fungsi dan desain berada diantara kombinasi bag valve mask dan saluran trakea. LMA mempertahankan jalan napas secara aman dan cepar dengan menyekat bagian luar dari laryngeal inlet dengan balon yang dapat dikembangkan. Dalam proses pemasangan LMA melihat posisi laring bukan hal yang penting sehingga tindakan pemasangan LMA dapat dengan mudah dilakukan pada pasien yang tidak bias dilakukan pemasangan endotrakeal tube.

2. Percutaneous transtracheal ventilationPercutaneous transtracheal ventilation yaitu penempatan kateter berdiameter besar melalui intravena (ukuran 10-16gauge) melalui jaringan cricothyroid kedalam trakea dibawah pita suara. Penghubung endotrakeal tube yang berukuran 3,0 dimasukan ke ujung kateter pembuluh darah dan digantungkan pada sebuah manual resuscitation bag.

3. Surgical cricothyrotomyTindakan ini dilakukan untuk mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka pada obstruksi jalan napas dengan cara melakukan insisi pada membrane trikotiroit. Cricothyrotomy adalah prosedur yang pilih untuk penatalaksanaan jalan napas pada kondisi darurat yang memungkinkan udara dapat masuk secara cepat.

PengkajianPengkajian secara cepat dilakukan pada semua pasien dengan kegawatdaruratan jalan napas meliputi : Crowing (suara dengan nada tinggi, biasanya disebakan karena pembengkakan (edema) pada trakea), stridor (pernapasan yang kasar dan bernada tinggi), snoring (suara seperti ngorok, kondisi ini menandakan adanya kebuntuan jalan napas bagian atas oleh benda padat) adanya sumbatan ;suara napas; frekuensi dan pola napas; cuping hidung, retraksi intercostal; warna dan kelembaban kulit; tanda vital dan saturasi oksigen serta tingkat kesadaran.1. Pengkajian PrimerAirway : melakukan pemeriksaan kepatenan jalan napas periksa ada tidaknya aliran udara periksa adanya suara napas abnormal.Tindakan : periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan. Identifikasi dan keluarkan benda asing Pasang oropharyngeal airway atau nasopharyngeal airway untuk mempertahankan kepatenan jalan napas. Pertahankan dan lindungi tulang servikal.

Breathing : periksa ada tidaknya pernapasan efektif dengan LLF Inspeksi warna kulit identifikasi pola pernapasan abnormal periksa adanya penggunaan oto bantu pernapasan periksa deviasi trakea dan gerakan dinding dada yang asimetris.Tindakan : auskultasi suara napas atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada berikan oksigen beri bantuan napas dengan menggunakan masker atau bag valve mask atau endotrakeal tube jika perlu. Tutup luka jika didapatkan luka terbuka di dada Berikan terapi untuk mengurangi bronkospasme atau adanya edema pulmonal dan lain-lain.Circulation : periksa denyut nadi, kualitas dan karakternya Periksa adanya gangguan irama jantung atau abnormalitas jantung dengan atau tanpa EKG periksa pengisian kapiler dengan melihat warna kulit dan suhu tubuh serta adanya diaphoresis.Tindakan : lakukan tindakan CPR atau defibrilasi sesuai dengan indikasi lakukan tindakan penanganan pada pasien yang mengalami disritmia bila ada perdarahan, lakukan tindakan perhentian perdarahan. Pasang jalur IV Ganti volume darah atau cairan yang hilang dengan cairan kristaloid, isotonik atau darah.

2. Pengkajian SekunderObservasi umum : Observasi penampilan pasien, peerhatikan postur dan posisi tubuh Bagaimana tingkat kesdaran pasien Amati perilaku pasien Apakah ada tanda luka lama, luka baru atau keduanya.Kepala dan wajah : Periksa adanya luka atau perdarahan Periksa apakah ukuran dan bentuk pupil kanan kiri sama, apakah bereaksi terhadap cahaya Periksa status hidrasi atau warna mukosaLeher : Periksa adanya pembengkakan pada leher, adanya perdarahan atau luka Periksa adanya deviasi trakeaDada : Periksa adanya benjolan atau perdarahan Periksa naik turunnya dinding dada, simetris atau tidak Periksa adanya penggunaan otot bantu pernapasan Auskultasi suara napas Auskultasi suara jantungEkstremitas : Palpasi dan bandingkan denyut nadi kedua tangan Catat perbedaan warna, CRT dan pergerakan dan sensasi.

Pemeriksaan Diagnostik1. Analisa Gas Darah ArteriPemeriksaan gas darah arteri penting untuk menentukan adanya asidosis atau alkalosis atau keduanya pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas. Selain itu, pemeriksaan ini juga sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi atau pengobatan yang diberikan terhadap klien.2. RadiologiBerdasarkan pada foto toraks PA/AP dan lateral serta fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi, pneumotoraks, efusi pleura, hidropneumotoraks, sembab paru dan tumor paru.3. Pengukuran fungsi paruPenggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai normal untuk FEV1 > 83%prediksi. Ada obstruksi bila FEV1 < 70% dan FEV1/ FVC lebih rendah dari nilai normal. Jika FEV1 normal, tetapi FEV1/ FVC sama atau lebih besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukan ada restriksi.4. EKGAdanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai dengan perubahan gelombang P meninggi disadapan II, III dan aVF, serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.