7/25/2019 B-penyertaan Program Apresiasi Puisi Tradisional 2014

http://slidepdf.com/reader/full/b-penyertaan-program-apresiasi-puisi-tradisional-2014 1/2

BORANG PENYERTAAN

PROGRAM APRESIASI PUISI TRADISIONAL(22 Mei 2014, 2.00 – 6.00 petang, PPD Lang a!i"

1. Nama Penuh : __________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan: ____________________________________________________________

3. Tarikh Lahir : _____________________ 4. Negeri Kelahiran : ___________________________

5. Jantina: __________________________ 6. Keturunan : ________________________________

7. Latar Belakang Pendidikan : _______________________________________________________

. !lamat "urat# $en%urat : _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

&. Tel. 'Pe()*umah+ : _____________________ No. ,)P : _______________________________

- . Tingkatan)Kur/u/ : _______________________________________________________________

--. Nama "ekolah)Kole()0PT:__________________________________________________________

-2. Kur/u/)Bengkel "eni)/a/tera %ang 1ernah di/ertai '(ika ada+ : ____________________________

______________________________________________________________________________

-3. !lamat mel : __________________________________________________________________

-4. Pengli atan)1en%ertaan anda dalam "a%em ara Pen%am1aian Pui/i Tradi/ional '(ika ada+

Jeni/ Pui/i :_______________Tahun : _________ !n(uran :

_____________________________ Jeni/ Pui/i :_______________Tahun : _________ !n(uran :

_____________________________

Penga #an $ "a%a mengaku aha a /egala ken%ataan dan maklumat ter/e ut di ata/ adalah%ena&. "a%a (uga er/e#tu(u untuk mematuhi /egala /%arat dan 1eraturan %ang telahditeta1kan oleh 1ihak 1engan(ur. "a%a memahami a#ha a "ekiran%a terda1at /e arangmaklumat tentang diri /a%a %ang tidak enar /e1erti %ang din%atakan di ata/ 1en%ertaan /a%adalam 1rogram ini akan 'i%ata an .

Tandatangan 1e/erta : _________________________ Tarikh :

____________________

7/25/2019 B-penyertaan Program Apresiasi Puisi Tradisional 2014

http://slidepdf.com/reader/full/b-penyertaan-program-apresiasi-puisi-tradisional-2014 2/2

))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

UNTU* *EGUNAAN PE+A AT

Tarikh Terima Permohonan : _____________________________

la/an ' jika ada + : _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ Tandatangan 1ega ai : ______________________ Tarikh :

___________________