ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tn. A

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

ISOLASI SOSIAL PADA DIAGNOSA MEDIS F20.13

DI RUANG JALAK

Oleh kelompok 6:Ayu Handayani. Ella Dwi Ernawati. Malistiyowati. Nava Yulis Anitasari. Riska Maulida Saropina. Siti Nurul Qomariah

Pengertian Isolasi Sosial

Perilaku isolasi sosial menarik diri merupakan suatu gangguan hubungan interpersonal yang terjadi akibat adanya kepribadian yang tidak fleksibel yang menimbulkan perilaku maladaptive dan mengganggu fungsi seseorang dalam hubungan sosial (Depkes RI, 2000).

Tanda dan Gejala

Menurut Budi Anna Keliat (2009), tanda dan gejala ditemui seperti:•Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul.•Menghindar dari orang lain (menyendiri).•Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-

cakap dengan klien lain/perawat.•Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk.•Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas.•Menolak berhubungan dengan orang lain, klien

memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap.

•Tidak melakukan kegiatan sehari-hari.

Penyebab Menurut Budi Anna Keliat (2009), salah satu penyebab dari menarik diri adalah harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri.

Akibat

Klien dengan perilaku menarik diri dapat berakibat adanya terjadinya resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi). Halusinasi ini merupakan salah satu orientasi realitas yang maladaptive, dimana halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsangan eksternal.

Pohon Masalah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A (L/P) Tanggal Dirawat :15 November 2015

Umur : 34 Tahun Tanggal Pengkajian : 24 November 2015

Pendidikan : S1 Ruang Rawat : Jalak

Agama : Islam Sumber Informasi : Klien

Status : Cerai

Alamat : Kec. Mbareng, Jombang

Pekerjaan : Guru

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM : 1094xx

Alasan Masuk•Data Primer :Klien mengatakan masuk RSJ karena pernah berantem dengan istri dan marah-marah jika tidak memiliki uang.•Data Sekunder :Berdasarkan keterangan perawat: di rumah bicara sendiri, sulit tidur, tidak control, tidak minum obat rutin.

Faktor Presipitasi

•Baru pertama kali masuk RSJ klien marah-marah, sejak enam bulan terakhir. Jika keinginan tidak dituruti klien menantang dan marah-marah jika tidak memiliki uang klien melempar gelas.

Faktor Predisposisi

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Jika, Ya, jelaskan:

Iya, saat ditanya klien menjawab pernah masuk di RSJ Menur tahun 2012 di

Surabaya dengan gejala marah-marah.

2. Pengobatan sebelumnya

Jelaskan:

Pada tahun 2013 kembali di RSJ Menur, minum obat tidak teratur.

Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena obatnya tidak diminum

Masalah Keperawatan: Penatalaksanaan regiment terapeutik inefektif

Lanjutan…

1. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan

tumbuh kembang)

Jelaskan:

• Klien mengatakan pernah mengalami flu, panas, pilek,

dan batuk

• Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

Lanjutan…

  Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1 Aniaya fisik 28 tahun √ - -

2 Anaiaya seksual - - - -

3 Penolakan - - - -

4 Kekerasan dalam

keluarga

- - - -

5 Tindakan kriminal - - - -

Jelaskan:Tahun 2009 klien aneh, sakit kepala, minder, melempar gelas, jika keinginan tidak dituruti akan menantang.Klien tidak mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal.

Lanjutan…

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

(Bio, Psiko, Sosio, Kultural, dan Spiritual)

Jelaskan:

• Klien bercerai dengan istrinya dan jika tidak memiki

uang klien marah-marah

• Masalah Keperawatan: resiko perilaku kekerasan

Lanjutan…

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

• Kalau ada :

• Hubungan keluarga:

• Klien mengatakan tidak ada

• Gejala :

• Klien mengatakan tidak ada

• Riwayat pengobatan:

• Klien mengatakan tidak ada

• Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum:

• Rambut terlihat kotor, matanya cowong, telinganya kotor,

wajahnya berjerawat, bibirnya pucat, kuku tangannya sangat

kotor dan panjang, kakinya juga sangat kotor.

2. Tanda vital

• TD: 110/60 MmHg

• Nadi: 84 x/menit

• Suhu: 360 C

• RR: 22 X/menit

3. Ukur

• Berat badan: 47 kg

• Tinggi badan: 163 cm

4. Keluhan fisik

• Jelaskan:

• DS: Pada jam 08.30 WIB tanggal 26 November 2015, klien

mengatakan dia habis muntah, pada waktu sarapan makan

nasi pecel, tambahan obat metoklopramin 3X1, dan ranitidine

2X1.

5. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Rambut : kotor berwarna hitam

Mata : ada kotoran

Wajah : pucat, berjerawat

Kulit : bersih

Kuku tangan : bersih setelah kukunya dipotong

Kuku kaki : bersih setelah kukunya dipotong

Ekstremitas atas : 5

Ekstremitas bawah : 5

• Jelaskan :-

• Masalah keperawatan: Resiko gangguan volume cairan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki meninggal : Klien

: Perempuan meninggal : Garis perkawinan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Cerai

: Tinggal serumah : Anggota keluarga terdekat

X

X

34

Lanjutan…• Nenek dan kakek klien sudah meninggal. Klien masih

memiliki orang tua yang masih cukup. Klien memiliki saudara berjumlah delapan orang. Anak pertama laki-laki, kedua laki-laki, ketiga perempuan, keempat laki-laki, kelima perempuan, keenam perempuan, ketujuh klien, dan yang terakhir perempuan. Klien bercerai dengan istrinya dan memiliki satu anak perempuan.

Jelaskan : • Pola asuh : klien sejak kecil dibesarkan oleh ayah dan

ibunya• Pola komunikasi : klien mengatakan jarang

berkomunikasi kalau komunikasi lewat sms.• Pola pengambilan keputusan : klien mengatakan di

dalam keluarga dia sebagai ayah dan mencari nafkah.

Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai hidung

karena bisa bernafas dan bagian tubuh yang paling tidak disukai

adalah rambut karena akan beruban

b. Identitas :

Klien berjenis kelamin laki-laki, berumur 34 tahun. Klien

seorang duda sudah bercerai dengan istrinya. Saat ditanya dia

tidak ingin menikah lagi karena klien ingin di rumah dulu.

c. Peran :

• Saat sebelum di RSJ Lawang, klien berperan sebagai ayah

dan mencari nafkah, sedangkan di RSJ klien sebagai

pasien.

d. Ideal diri :

• Klien mengatakan bercita-cita menjadi seorang guru SMP

dan ingin segera pulang bertemu anaknya karena kangen

e. Harga diri :

• Sejak klien sakit, klien merasa bosan

• Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti/terdekat :

• Klien mengatakan kalau di rumah dekat dengan ibunya. Sedangkan di RSJ

klien mengatakan tidak dekat dengan siapa-siapa.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

• Klien mengatakan tidak ikut serta dalam kegiatan kelompok di dalam

masyarakat dikarenakan lagi sakit

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : • Ada hambatan, klien terlihat jarang sekali berbicara dengan teman-teman

lainnya, lebih sering menyendiri. Jarang bertatap muka dengan orang lain.• Masalah keperawatan: HDR

Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

• Klien sholat lima waktu dalam sehari, klien berdo’a sebelum makan,

klien sholat di waktu dhuhur.

• Klien beragama islam, menurut klien dalam agama islam gangguan

jiwa adalah gangguan dari luar yang mengganggu aktivitas

seseorang dalam bekerja

b. Kegiatan ibadah :

• Klien mengatakan sholat lima waktu dalam sehari. Tetapi terkadang

tidak sholat• Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Status Mental

1. Penampilan : Pengunaan pakaian rapi

• Jelaskan:

• Klien menggunakan pakaian rapi baju dan celana tidak terbalik,

rambut klien berwarna hitam tertata rapi, mata terlihat seperti

orang yang terus mengantuk, wajah klien berjerawat, tangan

klien kotor, mukosa mulut kering, gigi klien sangat kotor dan

bau mulut, bau badan, kuku tangan dan kaki sangat kotor.

• Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri.

2. Interaksi selama wawancara

Curiga

• Jelaskan :

• Klien saat ditanya tidak konsisten, kadang hanya diam tidak menjawab pertanyaan, jarang

sekali memulai pembicaraan. Di saat berbicara dengan klien, teman-teman perawat masuk

ruangan, klien langsung diam dan tatapan matanya curiga terhadap teman-teman perawat.

3. Pembicaraan

Tidak mampu memulai pembicaraan

Lambat.

• Jelaskan:

• Klien kebanyakan diam tidak mampu memulai pembicaraan dan jika menjawab

pertanyaan, jawabannya lambat dan terkadang tidak di jawab.

• Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

4. Aktivitas Motorik

Lesu

Gelisah

• Jelaskan :

- Klien terlihat lesu, gelisah, menyendiri.

- Saat ditanya jawabannya pelan dan lambat.

• Masalah Keperawatan : Isolasi social

5. Kesadaran

a. Kuantitatif

Somnolensia

• Jelaskan:

• Klien saat di tanya tingkat kesadarannya somnolensia. Di buktikan dengan saat

di tanya klien menguap terus dan ngantuk.

b. Kualitatif

Diri sendiri

• Jelaskan:

• Klien tidak mampu membina hubungan dengan orang

lain maupun membina hubungan dengan temanya.

• Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Orientasi

Waktu

Tempat

Orang

• Jelaskan:

• Waktu: Ds : klien mengatakan sekarang pukul 06:00 WIB.

Do : klien mengarah ke jam tangan perawat.

• Tempat: Ds: klien mengatakan sekarang ada di RSJ Lawang .

Do: wajah klien datar.

• Orang: Ds : klien mengtakan nama ibunya Damawiyah guru

Matematika dan ayahnya guru Agama.

• Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Perasaan

1. Perasaan

A. Emosi

Sedih

B. Afek

Datar

• Jelaskan:

• Saat klien di beri stimulus kien bercerita perasaanya sedih karena ingin

pulang. Saat bercerita dengan stimulus afek datar. Dibuktikan dengan

ditanya dulu baru bicara.

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

1. Persepsi-Sensori

Jelaskan:

• Saat dikaji klien tidak menglami halusinasi

pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan dan

penciuman.

• Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

Keperawatan

Proses Pikir

a. Arus Pikir

Blocking

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

b. Isi Pikir

Pikiran isolasi social.

Pikiran rendah diri.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Bentuk pikir

Rasional

• Jelaskan:

•Klien saat di tanya, jumlah pengurangan bias

menghitung dengan benar. Contoh: 100-70 =93-

7=86-7=79-7 lagi sampai seterusnya.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang (< 1 bulan)

Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari- 1 bulan)

Gangguan daya ingat saat ini (<24 jam)

Jelaskan :

1. Memori jangka panjang (>1 bulan) : klien saat ditanya tentang masa lalunya

tidak ingat, tetapi setelah terus ditanya lagi secara peran klien menjawab.

2. Memori jangka pendek (1 hari- 1 bulan) :Klien mengatakan nama depan

perawat tetapi bukan nama lengkap.

3. Memori saat ini (<24 jam) : klien bangun tidur mandi dulu lalu sarapan.

• Masalah Keperawatan: Penurunan Daya Kognitif

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan:

• Saat ditanya soal 100-7=93-7=86-7=79-7 sampai seterusnya.

Kemampuan penilaian

• Gangguan ringan

Jelaskan :

• Klien mengatakan habis mandi gosok gigi dan sebelum tidur

malam gosok gigi dulu.

• Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Kepeawatan

Daya tilik diri

•Mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan:

•Klien mengatakan bahwa dirinya tidak tahu kalau

dirinya mengalami gangguan jiwa.

•Masalah Keperawatan: Penyangkalan Total Terhadap

Penyakit.

Kebutuhan Persiapan Pulang

2. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan:

• Klien makan tanpa bantuan 3x sehari, porsi makan 1 piring tidak habis

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan: klien menggunakan toilet sebagai sarana BAB dan BAK serta mampu

membersihkan toilet setelah BAB dan BAK, klien BAB 2 x sehari dan BAK 2 x

sehari.

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan: klien mandi dikamar mandi, mandi 2 x sehari dengan disuruh

oleh perawat

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan: klien memakai baju dengan rapi setiap hari ganti pakaian 1

hari sekali menurut kriteria klien pakaian yang rapi itu tidak terbalik

warna hijau

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama: 12.00 s/d 15.00

Tidur malam, lama 20.00 s/d 05.00

• Jelaskan: klien mulai tidur siang jam12.00 dan klien tidur

malam jam 20.00 sehabis sholat isya’.

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

• Jelaskan: klien teratur mengkonsumsi obat selama di RSJ

lawang pagi, siang dan sore.

7. meliharaan kesehatan

• Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

• Perawatan lanjut

• Sistem pendukung

8. Aktivitas dalam rumah

• Mempersiapkan makanan YA TIDAK

• Menjaga kerapihan rumah

• Mencuci pakaian

• Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah Ya Tidak

• Belanja

• Transportasi

• Lain lain

Jelaskan:

Pemeliharaan kesehatan mendapatkan dukungan dari keluarga tim

medis dan tenaga kesehatan lainnya

Aktifitas didalam rumah, klien mengatakan aktifitasnya adalah

menonton TV

Aktifitas diluar rumah, klien mengatakan mengajar siswa

Masalah keperawatan: Tidak ada

Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olahraga Lain-lain.......................

Minum alkohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan

Menghindar Menciderai diri Lain-lain..........................

Masalah keperawatan: Koping individu maladaptive

√

Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya tidak ikut kelompok

kegiatan apapun

Masalah hubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien mengatakan

ketika dirumah kegiatannya yaitu bersih-bersih nyapu, ngepel, cuci

piring

Masalah dengan pendidikannya, spesifiknya klien mengatakan

pendidikannya sampai jenjang kuliah

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien mengatakan dulunya

bekerja sebagai guru

Masalah dengan rumah, spesifiknya klien mengatakan tinggal dirumah bersama

orang tuanya dan rumahnya milik kedua orang tuanya

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien mengatakan uanga yang

didapatkan sebagian besar hasil dari mencari nafkah sendiri yaitu sebagai guru

untuk keluarga

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya jarak pelayanan kesehatan

puskesmas dari rumah klien adalah 2 km

Masalah lainnya,

spesifiknya....................................................................................

……………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Pengetahuan Kurang Tentang

Apakan klien mempuyai masalah yang berkaitan dengan

pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?

Penyakit/gangguan jiwa

Sistem pendukung

Faktor prespitasi

Mekanisme kooping

Penyakit fisik

Obat-obatan

Lain-lainnya, jelaskan

Klien tidak mengetahui jika klien mengalami

ganguan jiwa

Klien tidak mau bersosialisasi dengan orang lain

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

Aspek Medis

Diagnosa medik: F.20.13 skizofrenia

Terapi medik:

1. Risperidone 2 mg 1 0 1

2. Mersibion 5000 mg 1 0 1

3. Merlopam 2 mg 1 0 1

4. Metokloframin 3x1

5. Ranitidin 2x1

Analisa Data

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: klien mngatakan ingin sendiri saja

DO: bicara klien pelan dan lambat

Isolasi sosial

2. DS: klien mengatakan tidak pernah ikut

kegiatan apaun atau kelompok apaun

DO: bicara klien pelan dan lambat duduk

sendiri dipojok

HDR

3.    

 

DS: klien bercerai dengan istrinya dan jika

tidak ada uang klien marah-marah pada

istrinya

DO: klien tampak sedih menunduk

RPK   

 

Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan (Effect)

Isolasi sosial (Core problem)

Harga diri rendah

Gangguan konsep diri (Causa)

Daftar Masalah Keperawatan

1. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif2. Resiko Perilaku Kekerasan3. Resiko kekurangan volume cairan4. Isolasi Sosial5. Harga diri rendah6. Defisit perawatan diri7. Kerusakan komunikasi verbal8. Isolasi sosial9. Penyangkalan total terhadap penyakitnya10.Gangguan konsep diri/ HDR

Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Isolasi Sosial2. Harga Diri Rendah3. Resiko Perilaku Kekerasan

Pembahasan Kesesuaian antara BAB II dan BAB III, hambatan yang ditemukan saat merawat klien dan cara menanggulanginya.NO.Dx DIAGNOSA NARASI

1 Isolasi Sosial Saat Klien ditanya klien hanya menjawab pertanyaan yang di ajukan saja,tidak

mampu memulai pembicaraan. Klien hanya diam saja dan satt ditanya satu hari

jawabnnya seperti itu dan hari kemudian jawabannya beda lai dan terus seperti

itu, dalam 4 hari masih kurang perlu BHSP karena klien cenderung menutup

diri,ketika ditanya terkadang klien berbohong dan jwabannya tidak konsisten dan

setelah hari berikutnya klien mau mulai terbuka kepada perawat.

2 HDR Klien tampak menyendiri di kamar terus, perawat sampai bingung harus

melakukan apa ketika klien ada dikamar terus tidak mau berbaur dengan teman-

teman yang lainnnya.

3 RPK Klien memiliki riwayat pernah marah-marah,membantin gelas, dan jika keinginan

tidak dituruti klien menantang.

TERIMA KASIH