asuhan keperawatan ibu...

1

ASUHAN KEPERAWATAN

IBU BERSALIN

2

Fase Persalinan

Kala I– Fase laten : true labor dilatasi serviks 3 cm (20

jam pada nullipara, 14 jam pada multipara).

– Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai 10 cm.

Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi lahir.

Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir.

Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp

3

PENGKAJIAN KALA I

Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan

psikologis

Laboratorium : Ht, gol

darah dan Rh

4

Riwayat Kesehatan

Informasi Identifikasi : nama, umur, GPA,

menstruasi, HT dan HPL

Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab,

USG, komplikasi atau masalah

Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi,

BBL, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan

keadaan anak

Riwayat medis dan keluarga

Persiapan kelas persalinan

5

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital

Review sistem : Sistem neurologi,

kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi,

Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital,

membran mukosa dan kulit

Pemeriksaan abdomen : observasi adanya

jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen,

palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi

uterus

6

Pemeriksaan Fisik

Pengkajian panggul :

• Penipisan dan dilatasi serviks

• Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi

• Selaput ketuban

• Presentasi dan posisi jika memungkinkan

• Adanya molding atau kaput

• Station

• Kapasitas panggul

• Kondisi rektum dan perineum

7

Pengkajian Perilaku Ibu

Mood atau affek

Tanda-tanda

kecemasan

Lapangan pandang

Body language

Tingkat energi

8

Masalah Keperawatan Kala I

Kecemasan

Nyeri

Kelelahan

Tidak Efektifnya koping individu

Resiko tinggi infeksi

Perubahan perfusi jaringan sistemik

Perubahan persepsi-sensori

Tidak efektifnya pola nafas

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Kurangnya volume cairan

Perubahan eliminasi urin

Kecemasan

Tidak efektifnya koping individu

Nyeri

Gangguan mobilisasi fisik

Perubahan persepsi-sensori

Kurangnya perawatan diri : Higiene

9

RENCANA DAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

Memberikan dukungan emosional

Sikap hangat, suportive dan empati

Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan

Minta ijin saat akan melakukan prosedur

Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan

Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri

Pertimbangkan masalah budaya yang dianut

klien

10


KEPERAWATAN

Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal

ditinggikan 30 derajat

Shower atau mandi dan massage oleh coach

Mendengarkan musik bernada lembut

Menonton televisi untuk distraksi

Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam

• Lakukan massase : effleurage, memijat, counterpressure.

• Colds packs dan kompres hangat

12

MASSAGE

Massaging the shoulders

Massaging the sacrum

Massaging the back

Massaging the hips

Stroking massage

13


KEPERAWATAN

Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan

Monitoring status fetus

Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus.

Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam

Melakukan vulva higiene

Kolaborasi pemberian antibiotik

15


KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan hidrasi

• Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau jahe

• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi

• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus

• Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi

16


KEPERAWATAN

Meningkatkan eliminasi kandung kemih

• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam

• Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air

mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada

perineum.

• Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan

kandung kemih secara alami gagal

• Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi

17


KEPERAWATAN Melakukan suport emosional dan meningkatkan

koping yang efektif

• Perawat menyemangati, pendekatan yang menguatkan

merupakan reinforcement terbaik

• Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut,

suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu

menyatakan takut, tidak tenang atau tegang.

• Catat perubahan perilaku dan intervensinya

• Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan

reinforcement positif

18


KEPERAWATAN

Mendorong ambulasi dan perubahan posisi

• Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif

• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan

• Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur

• Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet.

19

Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung

proses persalinan

20

Semisitting, hands and knees, Sidelying,

squatting, or sitting in toilet.

21

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Kontrol usaha mengedan

Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum pembukaan lengkap

Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum pembukaan lengkap

Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi

Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas bersama

Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying

Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba

22


PERAWAT

Mencegah hiperventilasi

Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati

rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau

jari kaki, pusing, pening dan bingung

Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu

dalam

23

KALA II

TANDA DAN GEJALA1. Keringat diatas bibir

2. Episode muntah

3. Bloody show meningkat

4. Pecah selaput ketuban

5. Getaran pada ektremitas tidak disadari

6. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak dapat menahan untuk mengedan”

7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran)

8. Anus membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva membuka (vul-ka)

25

1. The fetal head is visible at the introitus

with separation of the labia

26

PENGKAJIAN

Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban.

Kemajuan persalinan : Usaha mengedan

Identifikasi Adaptasi perilaku

Kenyamanan ibu

27

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver

Tidak efektifnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis

Cemas b/d ketidakmampuan defekasi

Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai

Nyeri b/d distensi perineum

Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan

28

LAMANYA KALA II ABNORMAL

Primigravida > 2

jam

Multigravida >

1,5 jam

29


PERAWAT

Mempertahankan tehnik aseptik dan alat-

alat steril

Lakukan scrub perineum

Alasi ibu dengan underpad steril dibawah

bokong

Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung

tangan steril

Siapkan partus set steril

31

POSISI IBU SELAMA PERSALINAN

Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi

perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot

paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan

tekanan pada koksigis

Posisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan

squatting

Tidak ada posisi yang ideal

33


PERAWAT

Mendukung ibu mengedan

Metoda mengedan traditional : valsava

manuver

Mengedan dengan membuka glotis

( Caldeyro Barcia)

Meneran semi Fowler

34


PERAWAT

Menyiapkan untuk episiotomi

Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir,

anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina

sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit,

perineum kaku

Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong,

perineum kaku, anak besar atau perineum tipis

diperkirakan robek

Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral

35

Crowning

36

Episiotomy Technique

38

KELAHIRAN BAYI

PENGKAJIAN

Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali

pusat atau komplikasi lainnya.

Perhatikan adanya distosia bahu

Intervensi cepat mengatasi masalah untuk

mencegah perburukan kondisi bayi

39


Resiko tinggi cedera maternal b/d

persalinan terlalu cepat

Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas

b/d aspirasi cairan

Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir

terlalu cepat

40

INTERVENSI KEPERAWATAN

Bantu persalinan kepala

Bersihkan area muka dan mulut bayi

Melahirkan bahu dan tubuh bayi

Mengirim sample darah

Nilai Apgar menit pertama

Bebaskan jalan nafas

Lakukan Bonding Attachment IMD

43

3. Clamp the umbilical cord

44

4. Cut between the clamps

46

KALA III

Tugas Kala III

Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi

Melahirkan plasenta

Mengkaji saluran reproduksi

Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran

vagina

Monitoring tanda perdarahan postpartum

Identifikasi respon keluarga terhadap bayi

47


Resiko tinggi infeksi b/d trauma

daerah jalan lahir

Resiko tinggi cedera b/d prolapsus

uteri

Resiko tinggi kurangnya volume

cairan b/d perdarahan

48


PERAWAT

Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal

Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Strassman: fundus diketuk

Kustner: PTT

Klein: mengedan

Bantu melahirkan plasenta Schultz: dari sentral

Duncan: dari perifer

Perawat siap melakukan massage uterus

Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > 500 mL pasang infus

51


PERAWAT

Massage fundus uteri

Perawat menggunakan dua tangan untuk

massage fundus, satu tangan diatas fundus

tangan yang lain diatas simphisis

Lakukan massage secara gentle

Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras

Jelaskan mengapa massage fundus penting

52

RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT

Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali pusat

1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan

2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi

3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah

4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya

53

5. Inspect the placenta for

completeness.

54

Kalsifikasi

55


Mengukur darah yang hilang Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung

darah yang lain secara langsung

Perkiraan jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan

lantai

Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL

Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks,

vagina, perineum atau episiotomi

Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik

Periksa Hb dan Ht

57


Monitoring komplikasi : Perdarahan

postpartum dengan pemberian uterustonika

Oksitosin ( pitosin atau sintosinon)

Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan

methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau

mendapat anestesi lokal karena beresiko

menyebabkan instabilitas vasomotor.

Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan

postpartum karena atonia uterus, atau jika

oksitosin dan methergin tidak efektif

58

KALA IV

Tahap recovery

2 jam pertama setelah melahirkan

Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung

kemih, lokea, perineum

– Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec

suhu

– Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua

Pengkajian bayi baru lahir

59

PENGKAJIAN BAYI

LK, LD, BB, PB, Jenis kelamin, refleks

60


Resti Kurangnya volume cairan b/d

relaksasi uterus setelah persalinan

Retensi urin b/d dampak persalinan pada

sensasi berkemih

Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat

persalinan

Resti gangguan parenting b/d kelelahan

Resti cedera ibu b/d ambulasi dini

61


KEPERAWATAN

Mencegah perdarahan

o Kaji jumlah perdarahan

o Kaji suhu, nadi, TD

o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus

o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya

o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir

o Fasilitasi laktasi

62


KEPERAWATAN

Mencegah Distensi kandung kemih

o Palpasi kandung kemih

o Jelaskan pentingnya miksi

o Suport untuk miksi secara alami

o Bila gagal lakukan kateterisasi

63


KEPERAWATAN

Mempertahankan keamanan

o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi

dini

o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik

karena efek splanchnic engorgement

o Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai

kondisinya stabil

asuhan keperawatan ibu...

Documents