peritonitis e.c. perforasi gaster

ASSALAMUALAIKUM WR WB.

DEFINISI PERITONITIS

Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut. Peritonitis dapat terjadi akibat suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

ANATOMIPeritoneum adalah mesoderm lamina

lateralis yang tetap bersifat epitelial.Pada permulaan, mesoderm merupakan

dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus.

Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian akan menjadi peritoneum.

ORGAN ORGAN PADA CAVUM PERITONEUM Gaster, hepar, vesica fellea,

lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum)

Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum).

ETIOLOGI 1. Penyebab primer : peritonitis spontan (pada pasien

dengan penyakit hati kronik, dimana 10-30% pasien dengan sirosis hepatis yang mengalami asites akan mengalami peritonitis bakterial spontan)

2. Penyebab sekunder : berkaitan dengan proses patologis dari organ visera (berupa inflamasi, nekrosis dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi ulkus peptikum atau duodenum, perforasi tifus abdominalis, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker dan strangulasi kolon asenden).

3. Penyebab tersier : infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat, timbul pada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya, dan pada pasien yang imunokompromais (riwayat sirosis hepatis, TB).

Bila dilihat dari organ yang menyebabkan peritonitis, maka penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:◦ 1. Esofagus: keganasan, trauma, iatrogenik dan sindrom

Boerhaave;◦ 2. Lambung: perforasi ulkus peptikum, adenokarsinoma, limfoma,

tumor stroma GIT, trauma dan iatrogenik;◦ 3. Duodenum: perforasi ulkus peptikum, trauma (tumpul dan

penetrasi), dan iatrogenik;◦ 4. Traktus bilier: kolesistitis, perforasi kolelithiasis, keganasan,ta

duktus koledokus, trauma dan iatrogenik;◦ 5. Pankreas: pankreatitis (alkohol, obat-obatan batu empedu),

trauma dan iatrogenik;◦ 6. Kolon asendens: iskemia kolon, hernia inkarserata, obstruksi

loop, penyakit crohn, keganasan, divertikulum meckel, dan trauma;◦ 7. Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon, divertikulitis,

keganasan, kolitis ulseratif, penyakit crohn, appendisitis, volvulus kolon, trauma dan iatrogenik;

◦ 8. Salping, uterus dan ovarium: radang panggul, keganasan dan trauma.

Sedangkan menurut agen-nya, peritonitis dapat dibedakan menjadi dua kelompok sebagai berikut:

1. Peritonitis steril atau kimiawi Peritonitis yang disebabkan karena iritasi

bahan-bahan kimia, misalnya getah lambung, dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung, barium) dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (misalnya penyakit crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen

2. Peritonitis bakterial:◦ a) Peritonitis bakterial spontan, 90% disebabkan

monomikroba, tersering adalah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella-pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus dan lain-lain. Sementara bakteri gram positif, yakni Streptococcus pneumoniae 15% Streptococcus yang lain 15%, golongan Staphylococcus 3%, dan kurang dari 5% kasus mengandung bakteri anaerob.

◦ b) Peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas, dapat pula gram negatif, atau polimikroba, dimana mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi bakteri gram negatif.

ANATOMI GASTERMerupakan bagian dan saluran

yang dapat mengembang paling banyak terutama di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan dengan esofagus melalui orifisium pilorik, terletak di bawah diafragma di. depan pankreas dan limpa, menempel di sebelah kiri fundus uteri

BAGIAN-BAGIAN GASTER a. Fundus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas

terletak sebelah kiri osteum kardium dan biasanyanya penuh berisi gas.

b. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardiun, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor.

c. Antrum pilorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk spinter pilorus.

d. Kurvatura minor, terdapat sebelah kanan lambung terbentang dari osteum kardiak sampai ke pilorus.

e. Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju ke kanan sampai ke pilorus inferior. Ligamentum gastro lienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa.

f. Osteum kardiakum, merupakan tempat dimana osofagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik.

Susunan lapisan dari dalam keluar, terdin dari:◦ Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini

dikosongkan, lapisan ini akan berlipat-lipat yang disebut rugae.

◦ Lapisan otot melingkar (muskulus aurikularis).

◦ Lapisan otot miring (muskulus obliqus).◦ Lapisan otot panjang (muskulus longitudinal).◦ Lapisan jaringan ikat/serosa (peritonium).◦ Hubungan antara pilorus terdapat spinter

pilorus.

FUNGSI GASTERa) Menampung makanan, menghancurkan

dan menghaluskan makanan oleh peristaltik lambung dan getah lambung.

b) Getah cerna lambung yang dihasilkan;◦ · Pepsin fungsinya, memecah putih telur

menjadi asam amino (albumin dan pepton).◦ · Asam garam (HCl) fungsinya; Mengasamkan

makanan, sebagai anti septik dan desinfektan, dan membuat suasana asam pada pepsinogen sehingga menjadi pepsin.

◦ · Renin fungsinya, sebagai ragi yang membekukan susu dan membentuk kasein dari kasinogen (kasinogen dan protein susu).

· Lapisan lambung. Jumlahnya sedikit memecah lemak menjadi asam lemak yang merangsang sekresi getah lambung.

· Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan. Bila melihat makanan dan mencium bau makanan maka sekresi lambung akan terangsang. Rasa makanan merangsang sekresi lambung karena kerja saraf sehingga menimbulkan rangsangan kimiawi yang nienyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Getah lambung dihalangi oleh sistem saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu gangguan emosi seperti marah dan rasa takut.

PENYEBAB PERFORASI GASTER a) Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau

perut (contoh: trauma tertusuk pisau) b) Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih

sering ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.

c) Obat aspirin, NSAID, steroid. Sering ditemukan pada orang dewasa

d) Kondisi yang mempredisposisi : ulkus peptikum, appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan divertikulum Meckel yang terinflamasi.

e) Infeksi bakteri: infeksi bakteri ( demam typoid) mempunyai komplikasi menjadi perforasi usus pada sekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai membaik.

f) Benda asing ( tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra abdomen, peritonitis, dan sepsis.

PATOFISIOLOGI Secara fisiologis, gaster relatif bebas dari bakteri dan

mikroorganisme lainnya karena keasaman yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster yang normal dan tidak berada pada resiko kontaminasi bakteri yang mengikuti perforasi gaster.

Bagaimana pun juga mereka yang memiliki masalah gaster sebelumnya berada pada resiko kontaminasi peritoneal pada perforasi gaster.

Kebocoran asam lambung kedalam rongga peritoneum sering menimbulkan peritonitis kimia. Bila kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum, peritonitis kimia akan diperparah oleh perkembangan yang bertahap dari peritonitis bakterial. Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal dan peritonitis bakterial lanjut.

GEJALA KLINISNyeri perut hebat yang makin

meningkat dengan adanya pergerakan disertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai demam dan mengigil

PEMERIKSAAN FISIK a) Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda

eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan perut saat bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan warna kulit abdomen. Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut, dan abdomen seperti papan.

b) Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu peritonitis difusa.

c) Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum d) Palpasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa atau

nyeri tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris, dan nyeri tekan seluruh abdomen mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung dan konsistens sperti adonan roti mengindikasikan perdarahan intra abdominal.

e) Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis : pemeriksaan ini dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.

DIAGNOSIS BANDINGPenyakit ulkus peptikum GastritisPancreatitis acuta Cholecystitis, colik bilierEndometriosis Torsi ovariumPID Salpingitis acutaAppendicitis acuta Demam typoidColitis Inflamatory bowel disease

PENATALAKSANAANPenatalaksaan tergantung penyakit yang

mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi dan penutupan perforasi dan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasi medis).

Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non toxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya

PROGNOSISPrognosis bergantung kepada

Lamanya peritonitis; a) < 24 jam = 90% penderita selamat; b) 24-48 jam = 60% penderita selamat; c) 48 jam = 20% penderita selamat. d) Adanya penyakit penyerta e) Daya tahan tubuh f) Usia Makin tua usia penderita, makin

buruk prognosisnya.

PRESENTASI KASUSPERITONITIS et causa PERFORASI GASTER

Aditya Panji Prakosa 20060310051Preceptor : dr. Adi Sihono Sp.B

IDENTITAS PASIENNama : Tn. WJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 64 tahunAlamat : Hargotirto, Kokap, Kulon

ProgoAgama : IslamPekerjaan : SwastaMRS : 14 Januari 2012No.RM : 54-17-31

ANAMNESIS Keluhan Utama :

◦ Nyeri perut Keluhan Tambahan :

◦ Mual kadang muntah, perut sebah, kembung , BAB (-) sejak 3 hari yll.

Riwayat Penyakit Sekarang :◦ Pasien merupakan kiriman dari RSUD Wates dengan susp.

Ileus. Pasien telah dirawat disana selama 3 hari. Pasien merasakan nyeri perut sejak 1minggu yll. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan meluas. Selain itu pasien juga merasakan sering kembung, jarang kentut, dan BAB terakhir 3 hari yll, nafsu makan menurun, mual, muntah. Perut terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan kepala terkadang cekot-cekot. Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih.

Riwayat Penyakit Dahulu◦Pasien tidak menderita menderita

asma, hipertensi, DM, penyakit jantung, dan laergi terhadap obat2an tertentu. Akan tetapi pasien memiliki kebiasaan minum jamu sejak lama.

Riwayat Penyakit Keluarga◦Penyakit asma, hipertensi, dan DM

disangkal

Anamnesis Sistem◦ Sistem Cerebrovaskuler : Pasien sadar, Nyeri

kepala hilang timbul ◦ Sistem Cardiovaskuler : Tidak ada keluhan◦ Sistem Respiratorius : kadang sesak nafas◦ Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut,

kembung, BAB (-) 3 hr, mual, nafsu makan berkurang

◦ Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan◦ Sistem Integumentum : Keringat dingin,

Badan meriang◦ Sistem muskuloskeletal : Nyeri perut dan Kaku

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

◦Keadaan Umum : Tampak kesakitan◦Kesadaran : Compos Mentis

(E4V5M6)◦Vital Sign :

Nadi : 92x / menit TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,7 RR : 24x / menit

◦Kepala-Leher : c/a -/- s/I -/- Bibir kering (+) JVP tdk meningkat Tdk ada pembesaran kelenjar leher

◦Thorak : Pulmo :

Inspeksi : Simetris, tidak retraksi dan tidak ada ketinggalan gerak

Palpasi : Fokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

Auskultasi : Bunyi jantung 1-2, reguler, ST (-)

◦ Abdomen Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak

nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar. Auskultasi : Peristaltik menurun Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans

muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba,.

Perkusi : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok ginjal

◦Ekstrimitas : Ekstrimitas atas ka-ki dbn Ekstrimitas bawah ka-ki dbn

Status Lokalis◦Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-),

Rovsing sign (-), Obturator sign (-)◦Rectal Toucher

M. Spincter ani mencengkram kuat Mucosa recti licin, tidak teraba massa Ampula recti tidak kolaps Sarung tangan : Darah (-), Feces (-)

DIAGNOSIS BANDING

Abdominal pain e.c. peritonitisAbdominal pain e.c gastritis

erosiva

PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi

◦Al : 8,5◦Hb : 15,0◦Golongan darah : B◦PPT : 11,7◦APTT : 34,8◦HbsAg : negatif◦GDS : 94

Radiologi◦Thorak :

Pulmo dan besar COR dalam batas normal

◦Abdomen 3 posisi Udara usus (+), Coiled spring (-), Air Fluid

Level (+), Udara Bebas (-) Kesan : perforasi usus

DIAGNOSIS KERJA

Abdominal pain e.c. peritonitis e.c perforasi gaster

TERAPILaparatomi EksplorasiRepair perforasi gaster & paddingReseksi Ileum Shunting iliotransversotomi

WASSALAMUALAIKUM WR WB.