penerapan teori keperawatan virginia henderson

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN PENDEKATAN

MODEL KONSEP TEORI KEPERAWATAN VIRGINIA HENDERSON

OLEH :

NAMA : TENGKU ABDURRAHMAN

NPM: 2014980042

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

Tujuan 1. Menjelaskan anatomi fisiologi sistem

respirasi2. Menjelaskan konsep dasar penyakit

tuberkulosis paru3. Menjelaskan model konsep teori

keperawatan virginia henderson4. Mengaplikasikan model konsep teori

keperawatan virginia henderson kedalam asuhan keperawatan pada klien dengan Tuberkulosis paru.

REVIEW ANFIS SISTEM RESPIRASI

PROSES PERNAPASAN• EKSTERNAL RESPIRATION Proses pertukaran O2 dan CO2 antara sel-sel dalam tubuh dengan lingkungan luar

• INTERNAL RESPIRATION proses metabolik intrasel yang terjadi dimitokondria meliputi penggunaan O2 dan produksi CO2 selama pengambilan energi dari bahan nutrien

Konsep Dasar Penyakit Tuberkulosis Paru

TBC

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (Silvia A Price, 2005).

Sebagian besar kuman tuberkulosis menyerang paru, 85% dari seluruh kasus tuberkulosis adalah tuberkulosis paru, sisanya (15%) menyerang organ tubuh lain mulai dari kulit, tulang, organ-organ dalam seperti ginjal, usus, otak dan lainnya (Ichsan, 2008).

Klasifikasi TB Paru Menurut Depkes (2007)

Organ Tubuh Yg terkena

1. Tuberkulosis paru2. Tuberkulosi ekstra

paru

Hasil pemeriksaan dahak mikroskopis

1. TB paru BTA (+)2. TB paru BTA (-)

Klasifikasi berdasarkan tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

1. Kasus baru2. Kasus kambuh3. Kasus setelah

putus berobat4. Kasus setelah

gagal 5. Kasus lain

Etiologi

1. Pathway

Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Gangguan pertukaran

gas

Demam

Peningkatan suhu tubuh

Penyebaran bakteri secara limfa hematogen

Anoreksia malaese

mual muntah

Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Gangguan pola nafas

tidak efektif

Sekret sulit dikeluarkan

Gangguan pola istirahat

tidur

Obstruksi

Sesak nafas

Sekret keluar saat batuk

Saluran pernafasan atas

Bakteri yang besar bertahan di bronkus

Alveolus mengalami konsolidasi dan eksudasi

Saluran pernafasan bawah

Paru-paru

Alveolus

Terjadi perdarahan

Keletihan

Intoleransi aktivitas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Sumber : Price & Wilson (2005)

Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Efektif Tidak efektif

Batuk terus menerus

Terhisap orang sehat

Resiko penyebaran

infeksi

Manifestasi klinis menurut Alsagaff dan Mukty (2006)

Gejala Sistemik

1. Panas badan 2. Menggigil3. Keringat dimalam hari4. Malaise

Gejala Respiratorik

1. Batuk2. Sekret3. Nyeri dada4. Ronkhi

Pemeriksaan Penunjang

Model Konsep Teori Keperawatan Virginia Henderson

Tn.Z (43 tahun) masuk RS dirawat di ruang perawatan dewasa dengan keluhan sesak napas yang memberat 1 hari yang lalu. Klien mengeluh batuk sudah sekitar 2 bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam. Klien juga minum obat batuk dan penurun panas yang dibeli diwarung, tetapi tidak juga membaik. Klien juga mengatakan mual, nafsu makan menurun dan lemas. BB turun 11 kg dalam waktu 2 bulan.

Saat ini klien mengeluh masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan, tetapi masih terasa mengganjal di tenggorokkan. Klien juga mengeluh dadanya sakit jika batuk. Klien tidak nafsu makan, mual, lemas, dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk. Klien mengatakan tinggal dilingkungan rumah padat penduduk. Klien bekerja sebagai karyawan pabrik sepatu dengan mobilisasi menggunakan sepeda motor dan tidak menggunakan masker. TD=100/70 mmHg, Nadi=90x/ menit, RR=28x menit, suhu=39ºC, BB=45 kg, TB=168 cm, konjungtiva anemis, klien terlihat pucat, Hb 10,2 g/dl, leukosit 18,7 ribu/µl, sputum BTA (+), Thorax photo :kesan TB Paru, terapi IVFD RL 500 ml/12 jam, oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit, paracetamol 3x500 mg, curcuma 3x1, Ripamfisin 450 mg, ISND 300 mg, Pirasinamid 1000 mg, Etambutol 1000 mg.

Skenario kasus

Pengkajian Identitas Pasien Nama : Tn.Z Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : klien mengatakan tinggal

dilingkungan rumah padat penduduk.

Riwayat Sakit sekarang Alasan Utama Masuk Rumah sakit Sesak napas yang memberat sejak 1 hari yang lalu, klien mengeluh batuk

sudah sekitar 2 bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam, klien juga mengatakan mual, nafsu makan menurun, dan lemas. BB turun 11 kg dalam waktu 2 bulan.

Keluhan Utama Klien mengeluh masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan,

tetapi masih merasa mengganjal di tenggorokkan. Klien juga mengeluh dadanya sakit jika batuk. Klien tidak nafsu makan, mual, lemas, dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk. Tanda-tanda vital TD=100/70 mmHg, Nadi=90x/menit, RR=28x/menit, Suhu=39ºC.

Upaya yang telah dilakukan Klien mengatakan minum obat batuk dan penurun panas yang dibeli di

warung, tetapi tidak juga membaik Therapi / operasi yang pernah dilakukan : Pada kasus tidak terdapat informasi mengenai therapi/ operasi yang

pernah dilakukan Riwayat Sakit dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kesehatan

a. Bernafas dengan normal

Klien mengeluh masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan tetapi

masih terasa mengganjal ditenggorokan. Klien juga mengeluh dadanya

sakit jika batuk. Frekuensi pernapasan klien 28x/menit. Klien bernafas

menggunakan alat bantu oksigen dengan nasal kanul 4L/menit.

Kemampuan Pasien Melakukan Aktivitas

Subtitutive (Tidak Dapat

Melakukan)

..................................................................................

.................................................................................

Supplementary (Dapat melakukan

tetapi kesulitan)

Klien dapat bernafas tetapi mengeluh sesak

Complimentary (Dapat melakukan

tapi perlu pengawasan)

..................................................................................

.................................................................................

Masalah keperawatan: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

a. Kebutuhan akan nutrisi

Klien tidak nafsu makan , mual, dan lemas. Barat badan turun 11 kg

dalam waktu 2 bulan. Berat badan 45 kg, tinggi badan 168 cm. Klien

terlihat pucat, konjungtiva anemis.

Kemampuan Pasien Melakukan Aktivitas

Subtitutive (Tidak Dapat

Melakukan)

..................................................................................

.................................................................................

Supplementary (Dapat

melakukan tetapi kesulitan)

Klien tidak nafsu makan dan mual

Complimentary (Dapat

melakukan tapi perlu

pengawasan)

..................................................................................

.................................................................................

Masalah keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

a. Mempertahankan temperature tubuh atau sirkulasi

Suhu tubuh klien 39ºC.

Kemampuan Pasien Melakukan Aktivitas

Subtitutive (Tidak Dapat

Melakukan)

..................................................................................

.................................................................................

Supplementary (Dapat

melakukan tetapi kesulitan)

..................................................................................

.................................................................................

Complimentary (Dapat

melakukan tapi perlu

pengawasan)

..................................................................................

.................................................................................

Masalah keperawatan: Hipertermi

a. Kebutuhan istirahat dan tidur

Klien mengatakan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk.

Kemampuan Pasien Melakukan Aktivitas

Subtitutive (Tidak Dapat

Melakukan)

..................................................................................

.................................................................................

Supplementary (Dapat

melakukan tetapi kesulitan)

Klien sulit tidur karena sesak napas dan batuk-

batuk

Complimentary (Dapat

melakukan tapi perlu

pengawasan)

..................................................................................

.................................................................................

Masalah keperawatan :gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Hb=10,2 g/dl Leukosit=18,7 ribu/dl Sputum BTA (+) Thorax photo:kesan TB paru Terapi pengobatan IVFD RL 500 ml/12 jam Paracetamol 3x500 mg Curcuma 3x1 Ripamfisin 450 mg ISND 300 mg Pirasinamid 1000 mg Etambutol 1000 mg

A. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengatakan masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan, tetapi masih terasa mengganjal di tenggorokan DO:

a. Tanda-tanda vital: TD=100/70 mmHg Nadi=90x/menit RR=28x/menit Suhu=39ºC

b. Terpasang O2 nasal kanul 4L/menit

c. Sputum BTA (+) d. Thorax photo: kesan TB paru

Penumpukan sekret Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengatakan tidak nafsu

makan mual,dan lemas.

BB turun 11 kg dalam waktu 2

bulan.

DO:

a. TB=168 cm

b. BB=45 kg

c. Klien terlihat pucat

d. Konjungtiva anemis

e. Hb=10,2 g/dl

Anoreksia, mual Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

DS:-

DO:

a. Suhu=39ºC

b. Leukosit =18,7 ribu/µl

c. sputum BTA (+)

d. Thorax photo :kesan TB Paru

Pertahanan primer

tidak adekuat,

penurunan kerja

silia/statis sekret

Resiko tinggi

penyebaran infeksi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual.

Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/ statis sekret

Diagnosa keperawatan prioritas

Dx.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan jalan nafas

Efektif Kriteria hasil: DS: Klien mengatakan sesak berkurang, dahak sudah dapat dikeluarkan dan

sudah tidak terasa mengganjal di tenggorokan DO: Tanda-tanda vital dalam batas normal TD=120/80 mmHg Nadi=60-80x/menit RR=16-22x/menit S=36,5ºC-37,5ºC Klien tidak terpasang O2 Pemeriksaan thorax photo mengalami perbaikan Pemeriksaan sputum mengalami perbaikan

Rencana keperawatan

Intervensi: Kaji fungsi pernafasan, bunyi nafas, kecepatan,

irama dan kedalaman serta penggunaan otot aksesori.

Berikan posisi semi fowler Kaji kemampuan batuk efektif klien Kolaborasi pemberian obat-obatan mukolitik

sesuai indikasi Kolaborasi pemberian terapi inhalasi sesuai

indikasi

DX 2Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

Kriteria hasil: DS: Klien mengatakan nafsu makan bertambah, tidak mual dan lemas. DO: BB ideal=63,5 kg Klien tidak terlihat pucat Konjungtiva tidak anemis Hb dalam batas normal 14-18 g/dl Intervensi: Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, berat badan, riwayat mual atau

muntah Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai. Selidiki

anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi. Dorong dan berikan periode istirahat sering.

Berikan perawatan rnulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein. Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.  

DX.3 Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/ statis sekret

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan resiko tinggi penyebaran infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil: DS:- DO: Suhu dalam batas normal 36ºC-37ºC Leukosit dalam batas normal 5000-10000/µl Thorax photo menunjukan adanya perbaikan Sputum BTA (-) Intervensi: Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet

udara selama batuk, bersin, meludah dan bicara. Identifikasi orang lain yang beresiko. Anjurkan pasien untuk batuk atau bersin dan mengeluarkan pada tisu dan

menghindari meludah. Kaji pembuangan sekali pakai dan tehnik mencuci tangan yang tepat.

Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, misalnya masker atau isolasi pernafasan.

Awasi suhu sesuai indikasi. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang TB. Tekankan pentingnya untuk tidak menghentikan terapi obat. Kolaborasi dalam pemberian obat anti inflamasi pada TB.