parade by maryam latest

PARADE NICU Kamar II B

Identitas Pasien

• Nama : By.Ny.Maryam• Tgl lahir: 15-02-2015• RM :701839• MRS : 17/02/2015• DPJP : dr. Nita Mariana,

M. Kes, SpBA• Diagnosis : Post op

Malformasi Anorectal High Level dengan fistel Retrouretra

Anamnesis

• tidak bisa buang air besar dialami sejak 2 hari SMRS, riwayat demam sebelumnya tidak ada, riwayat muntah tidak ada. sebelumnya, buang air kecil lancar. bayi lahir normal dengan BB 2900 gram, PB 48 cm, ditolong oleg bidan dan bayi segera menangis setelah lahir.

Pemeriksaan Fisik

• status generalisata: sakit ringan, gizi cukup, composmentis

• status vitalis: – heart rate : 159x/menit– pernafasan : 54x/menit– suhu : 37,0

Pemeriksaan Fisik

• status lokalis: abdomen– inspeksi : distensi, warna kulit sama dengan

sekitarnya, tali pusat belum terputus, darm contour (-), darm steifung (-)

– auskultasi : peristaltik (+) normal– palpasi : nyeri tekan sulit dinilai, deformitas (-),

distended (+), tidak teraba massa– perkusi : hyper timpani

Laboratorium20-02-15

• protein total 5,0• albumin 3,3• globulin 1,7

Laboratorium18-02-15

• WBC 10200• RBC 4,77 • HGB 16,4• HCT 46• PLT 213• GDS 80• Albumin 2,7• Na/K/Cl 140/6,0/120

Foto thorax AP23-02-15

• posisi asimetris, kondisi foto cukup, inspirasi kurang• bercak infiltrat pada kedua paru• tidak tampak pemadatan kedua hilus• tampak pelebaran mediastinum superior (thymus)• cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal• kedua sinus dan diafragma baik• tulang-tulang intak• kesan: bronchopneumonia bilateral

Foto Polos Abdomen17-02-15

• jarak udara usus paling distal ke marker yang terpasang : 2,9 cm

• kesan : atresia ani letak tinggi

Diagnosis

• Malformasi Anorectal High Level dengan fistel Retrouretra

Penatalaksanaan

• kolostomi neonatus/ikostomi/jejunostomi• tgl op 18-02-15

Foto Klinis 24-02-15

Follow Up02-03-2015

• S : luka terbuka pada bekas jahitan, pus tidak ada.

• O : keadaan umum: pasif• Status lokalis : abdomen:

flat, supel, bising usus normal, tampak luka terbuka pada dinding abdomen

• A : POH XIII Malformasi Anorectal High Level dengan fistel Retrouretra

• Wound dehisence

• P : - Rawat stoma care dan woundres

• - Ganti verban • - Making site