morning report 16 12 15

MORNING REPORTTIM JAGA(MINGGU, 15 NOVEMBER 2015

18.00- 06.00):1. RARA SITI AISYAH2. LIS DEKAYANTI

Nama : Ny. St HNo. RM : 12 16 70 Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 63 tahunPekerjaan : -Alamat : Pagutan Masuk R.S : 15 November 2015 Jam 18.45 Wita

IDENTITAS

Nyeri ulu hati

Keluhan Utama:

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, sampai mengganggu aktifitas dan pasien tidak bisa memakan papun. Pusing (+) . Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) berisi makanan yang dimakan, muntah campur darah (-). Bak (+) lancar, BAB (+) lancar, warna coklat kekuningan, darah (-).

Riwayat Penyakit Sekarang

Tekanan darah tinggi (-) Kencing manis (-) Penyakit Jantung ( tidak tahu ) Nyeri sendi (+) sejak sekitar 3 bulan yang

lalu

Riwayat Penyakit Dahulu

Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : LemasTanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitFrekuensi Pernapasan : 24x/menit, Suhu : 35˚C (axila)BB : 51 kgTB : 154 cm IMT : 21,5 kg/m2 (normoweight)

Kepala : Normocephali Mata : Edema Palpebra: (-/-)

◦ Konjungtiva : Anemis (-/-)◦ Sklera : Ikterus (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-)

Bibir : Sianosis (-) Leher : Perbesaran KGB (-)

◦ Trakea : Di tengah◦ JVP : R + 0

Paru Depan: Inspeksi : Simetris saat Statis dan Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-

Paru Belakang: inspeksi : Simetris saat Statis dan Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru, Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-.

Thorax

Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5

linea midclavicula sinistra Perkusi :

◦ Batas kanan: linea sternalis dextra ICS 5◦ Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5◦ Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2

Auskultasi : BJ S1/S2 (+) reguler, Gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpani (+)

Nyeri ketok CVA -/- Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Hepar tidak teraba, Murphey sign (-) Lien tidak teraba Ren tidak teraba Asites (-)

Ekstremitas: Akral hangat (+), Edema Ekstremitas (-)

Lemas Nafsu makan berkurang Mual (+), Muntah (-) Kadang-kadang sesak ( walaupun saat

berbaring) Riwayat DM (+) pengobatan tidak teratur

Problem List

Lemas, pusing, riwayat DM (+) DM tipe II dengan Hiperglikemi, Hipoglikemia

Sesak nafas, Nadi irreguler, perbedaan HR dengan nadi ..... x/menit AF Rapid respon ?

Assesment

INITIAL PLAN

EKG GDS HbA1c DL Profil lipid Ureum Creatinin Asam urat Elektrolit Rontgen Thorax

Planning Diagnostik

O2 IVFD RL 10 tpm

Planing Edukasi- Oksigen jangan dilepas

Planing Terapi

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Darah lengkap WBC : 31.48 RBC : 5.04 HGB : 14.5 HCT : 43.4 MCV : 86.1 MCH : 28.8 MCHC : 33.4 PLT : 132.000

5.00-10.0 4.00-5.50 12.0-17.4 36.0-52.0 76.0-96.0 27.0-32.0 30.0-35.0 150-400 103

GDS 461 80-120

Ureum 64.4 17-43

Kreatinin 3.6 0.9-1.3

Elektrolit Natrium : 131 Kalium : 5.8 Clorida:97

136-145

3.5-5.1

97-111

Pemeriksaan Laboratorium

CTR 57 %

DM tipe II dengan hiperglikemia AF Rapid CHF Ureum dan Kreatinin meningkat hiperkalemia CKD stg IV

Assesment

Oksigen 2 lpm IVFD RL 12 tpm Insulin per SP Ceftriaxon 2mg Diit DM

Planning Terapi