hemostasis uii 110617023830 phpapp02

HEMOSTASIS& MEKANISME

PENJENDALAN DARAH

dr Linda Rosita, M. Kes, Sp.PKBlok Darah27 Mei 2008

APA ITU HEMOSTASIS ???

Hemostasis

mempertahankan darah tetap: cair mencegah hilangnya darah berlebihan → pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka

eritrosit

trombosit

lekosit

Pembuluh darah

Faktor koagulasi

Inhibitor

.. ..

.. ..

..

Fibrinolisis

SISTEM HEMOSTASIS

Pembulu

h dar

ah Trombosit

Faktor koagulasi

koagulasi fibrinolisis

KESEIMBANGAN

Inhib

itor

SISTEM HEMOSTASIS

Koagulasi >>fibrinolisis

Trombosis

TIDAK SEIMBANG

Trombosit

Faktor koagulasiIn

hibito

r

Pembulu

h dar

ah

SISTEM HEMOSTASIS

Koagulasi

Fibrinolisis >>

TIDAK SEIMBANG

Trombosit

Faktor koagulasiIn

hibito

r

Pembulu

h dar

ah

Perdarahan

Hemostasis PRIMER

Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang

hampir mati atau rusak)

Melibatkan vaskuler intima dan trombosit

Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel

Dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin• Stabilisasi sumbat hemostasis primer

Hemostasis SEKUNDER

• Merupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut • Penghancuran fibrin• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS

Hemostasis TERSIER

luka

Sel endotel Melepaskan endothelin

VASOKONSTRIKSI

Kolagen terpapar

Adesitrombosit

Tr teraktivasi

Perubahan btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik

HEMOSTASIS PRIMER

Faktor jaringan / tissue factordilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasidg tujuan akhir: aktivasi trombin

Fibrin polimerisasi

fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Induksi tr & reaksi

pelepasan

Polimerisasi fibrin & agregat trmembtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS

Anak tangga koagulasi

‘waterfall’

PT

APTT

TT

Sistim fibrinolisis

Anak tangga koagulasi

‘coagulation cascade’

PT

APTT

TT

AT IIIProtein C

Protein C inhibitor

Sistim fibrinolisis

Sistim fibrinolisis

PlasminFDPFDP

D-DimerD-Dimer

dipecah

Perdarahan

Perdarahan sukar berhenti sebelumnya• Lokasi perdarahan• Riwayat perdarahan serupa pd satu /

bbrp angg.klg• Diderita hanya ♂ atau ♀ & ♂

ANAMNESIS

Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat

- Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas

Trombosit

- Antikoag : warfarin & coumarin, heparin

menghambataktivitas faktor koagulasi

- Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit HatiDefisiensi/gangguan sintesis faktor2

koagulasi

Gagal Ginjal trombositopenia & DIC, an.hemolitik

2. Pemeriksaan fisik

mereka sepenuhnya normal seperti kita

Di luar episode perdarahan

Dari ringan s/d mengancam jiwanya Datang ‘sewaktu- waktu’ seumur hidupnya

KETIKA PERDARAHAN

MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

1. Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan): – petekia,purpura,ekimosis (jar superfisial) kelainan

trombosit, vaskuler – Hingga ke jaringan yg >>> dalam bengkak

(memar/hematoma) kelainan fakt koagulasi

2. Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot

defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia

3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi segera: trombositopenia, penyakit Von

Willebrand terlambat (delayed): defisiensi faktor

kongenital,mis: hemofilia

4. Hematemesis & melena :– perdarahan tract.gatrointest, kel:lokal,

trombosit,obat2 antikoag,peny hati,vaskuler,von.Willebr

MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

5. Epistaksis: kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand

6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand

7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktor koagulasi

MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

Trombosit

Faktor koagulasiPembuluh darah

Faktor penghambat(inhibitor)

Faktor kendali(fibrinolisis)

15 macam:IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIIIPre KallikreinHMWK

Hemofilia A

Hemofilia B

Kekurangan:

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tromboplasti jaringan Tissue factor

IV Ca 2+ -

V Proaccelerin Faktor labil

VII Proconvertin Faktor stabil

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob (AHG)

FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

IX Plasma Tromboplastin Componen (PTC)

Christmas factor

X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma tromboplastin Antecedent (PTA)

Anti hemophilic factor C

XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- Fletcher Factor Pre Kallikrein

- Fitzgerald Factor High Molecular Weight Kininogen (HMWK)

FAKTOR KOAGULASI

Proses koagulasi: Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag2. Fosfolipid 3. Ca ++

SISTEM KOAGULASI

Mekanisme koagulasi konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif

(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik

teori kaskade

jendalan fibrin sebagai produk akhir

ENDOTELIUM• Antitrombotik 1. Antitrombosit - prostacyclin (PGI2) - NO - ADPase 2. Antikoagulan - membran - heparin-like mol - trombomodulin 3. Fibrinolitik - tPA• Protrombotik - kolagen - vWF - TF - PAIs

PEMB DRH

1. Adesi tr & perubhn btk- vWF, GPIb, exp coll

2. Reaksi pelepasanGran alfa: fibrinogenfibronectin, V, VIII, PF4PDGF, TGFαGran delta (dense):ADP & ATP, Ca, histaminserotonin, epinefrin

3. Agregasi tr - ADP, TXA2,,trombin

- fibrinogen, GPIIb/IIIa

TROMBOSIT

1. Koagulasi - Prot C, S, ATIII 2. Fibrinolisis - PAI

FIBRINOLISIS

- tPA- plasminogen- plasmin- FDP, D-Dimer

Faktor koagulasi/protein plasma• I – XIII• sistim kinin• fosfolipid• Ca• TF

INHIBITOR

Skrining HEMOSTASIS

CT

BT PPT

TT

APTT

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium

Tambahan/khusus

• APTT substitusi• Faktor VIII dan IX

Masa perdarahan / Bleeding time (BT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah

Masa jendal / Clotting time (CT)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan

Jumlah trombosit kuantitas trombosit

Kelainan koagulasi

Herediter:

• Hemofilia A & B

Didapat:

• DIC

• Penyakit hati

• Defisiensi vitamin K

• dll

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• CT memanjang

• BT normal

• APTT memanjang

• PT normal

• F VIII atau IX rendah

Hemofilia A & B

HEMOFILIA A

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. VIII Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi

Lokasi gena F. VIII : kromosom x Penyakit diturunkan berdasarkan jenis

kelamin (sex-linked) Delesi, insersi dan point mutation

>> inversi intragena

HEMOFILIA B

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. IX Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan

Sex-linked

HEMOFILIA CHEMOFILIA C Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI

• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot

• Perdarahan sedang

• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi)

• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau post-trauma

• Persendian lemah ok perdarahan berulang

MANIFESTASI KLINIK hemofili

Masalah pada hemofilia

1.Sifat diwariskan, seumur hidup

2.Diagnosis

3.Penanganan & efek terapi

4.Pemantauan lanjutan

5.Prognosis

Usaha mengatasinya???

Pemeriksaan faktor VIII dan IX• Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A

• Kekurangan faktor IX : HEMOFILIA B

• Untuk menentukan berat ringannya penyakit

• Untuk menentukan pengobatan

DD/ hemofilia A ---- penyakit von WillebrandDD/ hemofilia A ---- penyakit von Willebrand

Aktivitas F VIII

• Nilai normal : 50 - 150 %

• Hemofilia A berat : F VIII < 1 %

• Hemofilia A sedang : F VIII 1 - 5 %

• Hemofilia A ringan : F VIII 5 - 25 %

• Penyakit von Willebrand F VIII bisa rendah

• F VIII >> : reaksi fase akut, risiko trombosis

Aktivitas F IX

• Nilai normal 50 - 150%

• Hemofilia B berat : F IX < 1%

• Hemofilia B sedang : F IX 1 - 5%

• Hemofilia B ringan : F IX >5 - 25%

• Aktivitas F IX rendah :– defisiensi vitamin K– antikoagulan oral– penyakit hati

DD/ hemofilia A dan hemofilia B

Hemofilia A

• APTT memanjang

• aktivitas F VIII rendah

• aktivitas F IX normal

• TGT/diff. APTT dg. plasma abnormal

Hemofilia B

• APTT memanjang

• aktivitas F VIII normal

• aktivitas F IX rendah

• TGT/diff. APTT dg. serum abnormal

Pemeriksaan laboratorium

• CT normal

• BT memanjang

• Jumlah trombosit normal

• APTT normal

• PT normal

• TT normal

Penyakit Von Willebrand

Skrining

Untuk membedakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand

• Masa perdarahan

• Kadar faktor von Willebrand

• Aktivitas kofaktor Ristosetin

DD/ hemofilia A dan penyakit von Willebrand

Hemofilia A

• F VIII rendah

• masa perdarahan

normal

• kadar vWF normal

• aktivitas kofaktor

Ristosetin normal

Penyakit v. Willebrand

• F VIII N / rendah

• masa perdarahan

memanjang

• kadar vWF rendah

• aktivitas kofaktor

Ristosetin rendah

Gambaran klinik

• Bervariasi, perdarahan superfisial

• Perdarahan– Membran mukosa: epistaksis, mulut,

menorrhagia– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi

• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot

Penyakit Von WillebrandPenyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium

• Antigen vWF : rendah

• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3

• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah

• TAT dgn ristocetin : menurun

Penyakit Von Willebrand

Diagnosis

Analisis multimer vWF: menentukan tipe

Tipe I : - penurunan kadar vWF ringan - sedang- herediter autosom dominan- perdarahan karena trauma

Tipe II : - kadar normal, ada disfungsi vWF - aktivitas <<<pengikatan platelet –

vWF<<<Tipe III :

- herediter, autosomal resesif- vWF (-) agregasi platelet (-)

Perbedaan antaraPeny von Willebrand dan Hemofilia

Pemeriksaan Peny VW HemofiliaCT Normal >>>

BT >>> Normal

Jumlah trombosit Normal NormalPT Normal Normal

APTT Normal >>>

Antigen VWF normal

Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal ( tu. tipe 3)

F. VIII C normal F. VIII R (F. VIII R Ag) normal

Aktivitas kofaktor Ristocetin

normal

RIPA normal

Kelainan Trombosit

Kuantitatif : trombositopenia gagal sumsum tulang

trombositosis primer & sekunder mieloproliferasi ss tl

Kualitatif : gangguan fungsi platelet

Kelainan fungsi trombosit

Ditandai : • Masa perdarahan memanjang (BT >>)• Jumlah trombosit normal (AT: N)• Agregasi trombosit abnormal

Diturunkan:• jarang • penyakit von Willebrand (VWD)

Didapat:

• aspirin• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)

FAKTORIIIV

VIIX

FAKTORIIIV

VIIX

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PPTPPT

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PPTPPT

• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA

FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA

FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT

• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + FOSFOLIPID, AKTIVATOR + FOSFOLIPID, AKTIVATOR

& Ca & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + FOSFOLIPID, AKTIVATOR + FOSFOLIPID, AKTIVATOR

& Ca & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

FAKTORIIIV

VIIIIXXXIXII

FAKTORIIIV

VIIIIXXXIXII

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN TTTT

PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN TTTT

• IN VIVO• IN VIVO • IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN

IKAT CaIKAT Ca

– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca

JENDALANJENDALAN

DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL