form pengkajian keperawatan autism

PENGKAJIAN ANAK DAN REMAJAPENGAKJIAN KEPERAWATAN AUTISME

1. DATA DEMOGRAFINama: LPTanggal lahir / umur:Alamat:No. RM:Diagnosis:

Nama Ayah:Nama Ibu:Umur:Umur:Pekerjaan:Pekerjaan:Pendidikan:Pendidikan:

2. RIWAYAT TERDAHULURiwayat prenatal, riwayat persalinan, postnatal, alergi, penyakit dan pengobatan yang pernah diterima.

3. KEGIATAN KEHIDUPAN SEHARI-HARIGizi, BB, TB, jadwal makan dan minat terhadap makanan tertentu, kebiasaan tidur dan kualitas tidur, kecacatan dan keterbatasan lainnya.

4. PENGKAJIAN FISIKKeadaan kulit, kepala, rambut, mata, telinga, hidung, mulut.

5. STATUS MENTALEmosi, persepsi sensori, perilaku, cara berbicara, interaksi.

6. RIWAYAT PERSONAL DAN KELUARGAFaktor pencetus, riwayat gejala, tumbuh kembang anak, kehidupan keluarga, status kesehatan.

7. HUBUNGAN INTERPERSONAL

8. KEMAMPUAN YANG DIMILIKI SAAT INI

9. MASALAH KELUARGAKeluhan dalam keluarga.

10. KESIMPULAN

Lawang, Perawat yang mengkaji

______________________NIP./NIM.