epidemiologi ilmu gizi_sm 3.ppt

EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGY

Epidemiology?

Bahasa Yunani

Epi – Pada

Demos – penduduk/rakyat

Logos – ilmu

• Ilmu yang mempelajari sifat, penyebab, pengendalian dan faktor-faktor yang mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit, cedera, cacat atau kematian dalam populasi manusia

– Fokus bukan pada indvidual

Menekankan pada faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi penyakit, cedera, cacat atau kematian

Definisi Epidemiology

• Hubungan antara penyakit Hubungan antara penyakit atau kesehatan dengan atau kesehatan dengan populasi yang beresikopopulasi yang beresiko

• Penentuan, analisa, dan Penentuan, analisa, dan interpretasi “angka”interpretasi “angka”

• Studi mengenai pola Studi mengenai pola pemunculan penyakitpemunculan penyakit

• Identifikasi faktor resikoIdentifikasi faktor resiko

Definisi Lain

memperluas pengetahuan memperluas pengetahuan mengenai penyakit dan mengenai penyakit dan kejadian yang berhubungan kejadian yang berhubungan dengan kesehatan lainnya dengan kesehatan lainnya dalam rangka penyediaan:dalam rangka penyediaan:– Pencegahan tingkat Pencegahan tingkat sekunder dan tertiersekunder dan tertier

– Pencegahan primer untuk Pencegahan primer untuk kasus-kasus baru penyakitkasus-kasus baru penyakit

– Mengurangi akibat dari Mengurangi akibat dari masalah-masalah kesehatan masalah-masalah kesehatan yang masih adayang masih ada

Mengapa mempelajari Epidemiologi

•Cina 1000 SM dilakukan Cina 1000 SM dilakukan Variolasi (vaksinasi cacar Variolasi (vaksinasi cacar secara artifisial)secara artifisial)

•India, penganjuran India, penganjuran menghindari kontak terhadap menghindari kontak terhadap tikus untuk memperkecil tikus untuk memperkecil resiko penyakit samparresiko penyakit sampar

•Di Negara Asia lainnya, Di Negara Asia lainnya, pengasingan penderita leprapengasingan penderita lepra

Perspektiv sejarahPerspektiv sejarah

Perspektiv Sejarah• Hippocrates – abad 5 –”On Airs, Waters,

and Places” diterjemahkan Francis Adams

Teori sebab musabab penyakit1. Penyakit terjadi karena adanya

kontak dengan jazad hidup2. Penyakit berkaitan dengan

lingkungan eksternal maupun internal seseorang

Eropa abad 14-15, epidemi sampar Eropa abad 14-15, epidemi sampar cacar dan tifus, melahirkan teori cacar dan tifus, melahirkan teori “kontak dengan mahluk hidup adalah “kontak dengan mahluk hidup adalah penyebab penyakit menular” penyebab penyakit menular” Veronese Fracastoro dan Thomas Veronese Fracastoro dan Thomas Sydenham.Sydenham.

Karantina banyak dipraktekkan Karantina banyak dipraktekkan setelah terbukti melalui pengalaman setelah terbukti melalui pengalaman praktekpraktek

Perspektiv SejarahPerspektiv Sejarah

Revolusi industri dan kapitalisme, Revolusi industri dan kapitalisme, mendorong perkembangan ilmu mendorong perkembangan ilmu pengetahuan. Struktur sosial dan pengetahuan. Struktur sosial dan ekonomi berimplikasi negatif terhadap ekonomi berimplikasi negatif terhadap kesehatan di daerah kumuh perkotaan kesehatan di daerah kumuh perkotaan kolera, demam kuning (abad 18)kolera, demam kuning (abad 18)

Edward Jenner menemukan Edward Jenner menemukan pencegahan cacar dengan vaksinasi pencegahan cacar dengan vaksinasi (cowpox)(cowpox)

Perspektiv SejarahPerspektiv Sejarah

Penemuan bidang mikrobiologi oleh Penemuan bidang mikrobiologi oleh Louis Pasteur, rabies, antrhax, Louis Pasteur, rabies, antrhax, coleracolera

Robert Koch, isolasi bakteri antrax, Robert Koch, isolasi bakteri antrax, kolera, TBC kolera, TBC

membuktikan mikroba sebagai membuktikan mikroba sebagai etiologi penyakitetiologi penyakit

Perspektiv SejarahPerspektiv Sejarah

• John Graunt – 1662 (Hennekins and Buring John Graunt – 1662 (Hennekins and Buring 1987)1987)– The Nature and Political Observations Made The Nature and Political Observations Made

Upon the Bills of MortalityUpon the Bills of Mortality– Pendekatan statistik secara sistematis Pendekatan statistik secara sistematis

•Analisa kelahiran dan kematian di LondonAnalisa kelahiran dan kematian di London–Kelahiran dan kematian lebih banyak Kelahiran dan kematian lebih banyak pada pria daripada wanitapada pria daripada wanita

–Angka kematian bayi yang tinggiAngka kematian bayi yang tinggi–Variasi kematian menurut musimVariasi kematian menurut musim

– Pengumpulan data secara rutin merupakan Pengumpulan data secara rutin merupakan aspek penting dalam mempelajari penyakit aspek penting dalam mempelajari penyakit pada manusiapada manusia

Perspektiv SejarahPerspektiv Sejarah

• Tahun 1747, kapten James Lind Tahun 1747, kapten James Lind menemukan penyakit aneh pada awak menemukan penyakit aneh pada awak kapal HMS Salisbury. Curiga dengan kapal HMS Salisbury. Curiga dengan diet yang tidak mencukupi, dia diet yang tidak mencukupi, dia memberikan 6 jenis diet yang berbeda memberikan 6 jenis diet yang berbeda pada 12 awak kapal.pada 12 awak kapal.8 Setiap orang Setiap orang menerima makanan dasar yang sama, menerima makanan dasar yang sama, namun 6 kelompok yang lain namun 6 kelompok yang lain menerima tambahan makanan dimana menerima tambahan makanan dimana satu kelompok diberikan orange dan satu kelompok diberikan orange dan lemon. Kelompok ini sembuh lebih lemon. Kelompok ini sembuh lebih cepat yang kemudian penyakit cepat yang kemudian penyakit tersebut dikenal dengan scurvy.tersebut dikenal dengan scurvy.8

William Farr – 1839William Farr – 1839

Analisa kematian yang dihubungkan Analisa kematian yang dihubungkan dengan jenis pekerjaan dan status dengan jenis pekerjaan dan status perkawinanperkawinan

– Identifikasi isu-isu penting dalam Identifikasi isu-isu penting dalam penelitian secara epidemiologispenelitian secara epidemiologisPenggunaan populasi pembanding, Penggunaan populasi pembanding, pengaruh multi faktor terhadap pengaruh multi faktor terhadap penyakitpenyakit

Perspektiv SejarahPerspektiv Sejarah

John Snow (1854) – Bapak epidemiologi modern

Peletak dasar-dasar epidemiologi modern

Epidemi kolera di LondonPloting lokasi geografis semua kasus

– kematian karena kolera

Perspektiv Sejarah

Setelah perang dunia II konsep-Setelah perang dunia II konsep-konsep epidemiology berkembang konsep epidemiology berkembang pesat khususnya di AS dan Inggris.pesat khususnya di AS dan Inggris.

Desain, pelaksanaan riset, analisa Desain, pelaksanaan riset, analisa dikembangkan secara sistematis.dikembangkan secara sistematis.

Asumsi Dasar EpidemiologyAsumsi Dasar Epidemiology

Penyakit mempunyai faktor-faktor penyebab Penyakit mempunyai faktor-faktor penyebab dan pencegahannyadan pencegahannya

Penyakit tidak tersebar secara acak pada Penyakit tidak tersebar secara acak pada populasipopulasi Epidemiologi menggunakan pendekatan Epidemiologi menggunakan pendekatan

sistematis untuk mempelajari perbedaan sistematis untuk mempelajari perbedaan distribusi dalam sub-kelompokdistribusi dalam sub-kelompok

Mempelajari faktor-faktor penyebab dan Mempelajari faktor-faktor penyebab dan pencegahannyapencegahannya

Komponen EpidemiologyKomponen Epidemiology Ukuran frekuensi penyakitUkuran frekuensi penyakit

Penghitungan eksistensi atau kejadian Penghitungan eksistensi atau kejadian penyakitpenyakit

Distribusi penyakit Distribusi penyakit What (definisi kasus)What (definisi kasus) Who (orang)Who (orang) Where (tempat)Where (tempat) When (waktu)When (waktu) Why (sebab)Why (sebab)

Penentu kejadian penyakitPenentu kejadian penyakit Hipotesa diuji menggunakan studi Hipotesa diuji menggunakan studi

epidemiologiepidemiologi

WHAT (CASE DEFINITION)WHAT (CASE DEFINITION) Kriteria standard untuk menentukan Kriteria standard untuk menentukan

apakah seseorang mempunyai apakah seseorang mempunyai penyakit atau kondisi tertentu yang penyakit atau kondisi tertentu yang berkaitan dengan kesehatan.berkaitan dengan kesehatan.

Menyangkut kriteria klinis, kadang Menyangkut kriteria klinis, kadang dibatasi waktu, tempat dan orang. dibatasi waktu, tempat dan orang.

Kriteria klinis bisa berupa hasil Kriteria klinis bisa berupa hasil pemeriksaan lab, atau kombinasi gejala pemeriksaan lab, atau kombinasi gejala (keluhan) dan tanda (pemeriksaan fisik) (keluhan) dan tanda (pemeriksaan fisik) dan bukti pendukung lain.dan bukti pendukung lain.

WHOWHO

• Menghitung jumlah Menghitung jumlah orangorang yang terkait dengan yang terkait dengan kejadian kesehatan adalah langkah dasar kejadian kesehatan adalah langkah dasar pertama dalam pengamatan secara pertama dalam pengamatan secara epidemiologis.epidemiologis.

• Angka kejadian kasus kesehatan dikonversikan Angka kejadian kasus kesehatan dikonversikan dalam RISK atau RATES yang menghubungkan dalam RISK atau RATES yang menghubungkan jumlah kasus dengan besarnya populasi.jumlah kasus dengan besarnya populasi.

• Setiap orang mempunyai ciri tertentu yang Setiap orang mempunyai ciri tertentu yang berkaitan dengan masalah kesehatan, berkaitan dengan masalah kesehatan, perbedaan distribusi berdasar ciri-ciri tersebut perbedaan distribusi berdasar ciri-ciri tersebut harus menjadi pertimbangan dalam harus menjadi pertimbangan dalam membandingkan kejadian kasus kesehatan membandingkan kejadian kasus kesehatan antar populasi.antar populasi.

WHEREWHERE Kejadian kesehatan digambarkan Kejadian kesehatan digambarkan

menurut menurut tempattempat untuk mendapatkan untuk mendapatkan gambaran lebih jelas perbedaan gambaran lebih jelas perbedaan geografis atau sebaran kejadian geografis atau sebaran kejadian kesehatan.kesehatan.

Tempat tinggal, lahir, bekerja, Tempat tinggal, lahir, bekerja, kabupaten, provinsi, negara, kabupaten, provinsi, negara, tergantung jenis kejadian kesehatan tergantung jenis kejadian kesehatan yang diamati.yang diamati.

Analisa data berdasar tempat bisa Analisa data berdasar tempat bisa memberikan petunjuk sumber penyebab memberikan petunjuk sumber penyebab penyakit dan cara penularan atau penyakit dan cara penularan atau penyebaran.penyebaran.

WHENWHEN Angka terjadinya penyakit Angka terjadinya penyakit

biasanya berubah menurut waktu. biasanya berubah menurut waktu. Ploting data tahunan secara Ploting data tahunan secara

periodik bisa menunjukkan pola periodik bisa menunjukkan pola trend kemunculan penyakit dalam trend kemunculan penyakit dalam jangka panjang.jangka panjang.

Pola bisa digunakan untuk Pola bisa digunakan untuk memperkirakan kejadian penyakit memperkirakan kejadian penyakit dimasa depan juga untuk evaluasi dimasa depan juga untuk evaluasi program, atau perkiraan kenaikan program, atau perkiraan kenaikan atau penurunan kejadian penyakitatau penurunan kejadian penyakit

WHYWHY Sebagai tambahan dalam penggambaran Sebagai tambahan dalam penggambaran

tingkat dan pola pemunculan penyakit tingkat dan pola pemunculan penyakit bedasar orang, tempat, dan waktu, bedasar orang, tempat, dan waktu, epidemiologi juga memberikan perhatian epidemiologi juga memberikan perhatian pada pencarian penyebeb dan akibat pada pencarian penyebeb dan akibat penyakit.penyakit.

Ahli epidemiologi menghitung hubungan Ahli epidemiologi menghitung hubungan antara penentu yang potensial dari antara penentu yang potensial dari keadaan dan kejadian kesehatan serta uji keadaan dan kejadian kesehatan serta uji hipotesa mengenai hubungan sebab hipotesa mengenai hubungan sebab akibat dan penentu kejadian kesehatan.akibat dan penentu kejadian kesehatan.

Epidemiologi GiziEpidemiologi Gizi• Mempelajari determinan gizi dan distribusi Mempelajari determinan gizi dan distribusi

penyakit: who, when, where, how, how penyakit: who, when, where, how, how many, why?many, why?– Memfokuskan efek diet terhadap penyakitMemfokuskan efek diet terhadap penyakit– Pengukuran eksposure dihubungkan Pengukuran eksposure dihubungkan

terhadap faktor giziterhadap faktor gizi– Frekuensi dan distribusi penyakitFrekuensi dan distribusi penyakit– Eksposure lain yang merupakan faktor Eksposure lain yang merupakan faktor

confoundingconfounding

• Ilmu yang mempelajari bagaimana gizi Ilmu yang mempelajari bagaimana gizi mempengaruhi keadaan kesehatan. mempengaruhi keadaan kesehatan. Nutrition science dan epidemiologiNutrition science dan epidemiologi

1. Mempelajari riwayat penyakit- mempelajari trend penyakit untuk memprediksi trend penyakit yang mungkin akan terjadi- hasil penelitian epidemiologi digunakan untuk perencanaan pelayanan kesehatan

2. Diagnosis masyarakatPenyakit, kondisi cedera, gangguan, ketidakmampuan, cacat apa sajakah yang menyebabkan kesakitan, masalah kesehatan atau kematian dalam suatu komunitas/wilayah

Kegunaan Epidemiologi

3. Mengkaji risiko yang ada pada individu karena mereka dapat mempengaruhi kelompok maupun populasi

Kegunaan Epidemiologi

4. Investigasi wabah untuk identifikasi sumber dan kontrol penyakit

Kegunaan Epidemiologi5. Melengkapi gambaran klinis - Proses identifikasi dan diagnosis untuk menetapkan bahwa suatu kondisi memang ada atau bahwa seseorang memang menderita penyakit - menentukan sebab akibat mis: anemia bisa menyebabkan perdarahan saat melahirkan

6. Identifikasi sindrom - Membantu menyusun dan menetapkan kriteria untuk mendefinisikan sindrom mis: sindrom Down, fetal alcohol, kematian mendadak pada bayi dsb

Kegunaan Epidemiologi

7. Pengkajian, evaluasi, dan penelitian - sebaik apa pelayanan kesht masy dalam mengatasi masalah dan memenuhi kebutuhan populasi/kelompok- Mengkaji efektifitas, efisiensi, kualitas, kuantitas, akses, ketersediaan layanan untuk mengobati, mengedalikan atau mencegah penyakit, cedera, ketidakmampuan atau kematian

• Aplikasi epidemiologi yang mempelajari Aplikasi epidemiologi yang mempelajari hubungan gizi dengan penyakit / masalah gizi hubungan gizi dengan penyakit / masalah gizi pada suatu kelompok / populasi.pada suatu kelompok / populasi.

• The study of the nutritional determinants of The study of the nutritional determinants of disease (margett and Nelson, 1991)disease (margett and Nelson, 1991)

• Uses epidemiologic approaches to determine Uses epidemiologic approaches to determine relation between dietary factors and the relation between dietary factors and the occurrence of specific diseases (willet, 1998).occurrence of specific diseases (willet, 1998).

• Studies of nutritional exposureStudies of nutritional exposure

Nutritional epidemiology berfokus pada Nutritional epidemiology berfokus pada peran diet pada orang dewasa; hanya sedikit peran diet pada orang dewasa; hanya sedikit studi yang mengamati makanan pada awal studi yang mengamati makanan pada awal masa kehidupan. Penyakit kronis masa kehidupan. Penyakit kronis kemungkinan berawal pada kondisi gizi pada kemungkinan berawal pada kondisi gizi pada periode ini. Efek berupa penyakit dari diet periode ini. Efek berupa penyakit dari diet bersifat kumulatif dan efeknya muncul bersifat kumulatif dan efeknya muncul beberapa dekade kemudian. Dibutuhkan beberapa dekade kemudian. Dibutuhkan pengamatan konsumsi dalam waktu yang pengamatan konsumsi dalam waktu yang lama khususnya studi mengenai penyakit lama khususnya studi mengenai penyakit kanker.kanker.

Keadaan gizi/status giziKeadaan gizi/status gizi• Keadaan kesehatan akibat interaksi antara Keadaan kesehatan akibat interaksi antara

makanan, tubuh manusia dan lingkungan hidup makanan, tubuh manusia dan lingkungan hidup manusia.manusia.

• As Hippocrates (460–377 BC), the father of As Hippocrates (460–377 BC), the father of Western medicine, put it: ‘If we could give Western medicine, put it: ‘If we could give every individual the right amount of every individual the right amount of nourishment and exercise, not too little and not nourishment and exercise, not too little and not too much, we would have found the safest way too much, we would have found the safest way to health.to health.

Nutritional epidemiology berfokus pada peran Nutritional epidemiology berfokus pada peran diet pada orang dewasa; hanya sedikit studi diet pada orang dewasa; hanya sedikit studi yang mengamati makanan pada awal masa yang mengamati makanan pada awal masa kehidupan. Penyakit kronis kemungkinan kehidupan. Penyakit kronis kemungkinan berawal pada kondisi gizi pada periode ini. berawal pada kondisi gizi pada periode ini. Efek berupa penyakit dari diet bersifat Efek berupa penyakit dari diet bersifat kumulatif dan efeknya muncul beberapa kumulatif dan efeknya muncul beberapa dekade kemudian. Dibutuhkan pengamatan dekade kemudian. Dibutuhkan pengamatan konsumsi dalam waktu yang lama khususnya konsumsi dalam waktu yang lama khususnya studi mengenai penyakit kanker.studi mengenai penyakit kanker.

Food Intake

Individual FoodNutrients% UsersIntake indicesMeal patterns

RecallsRecordsWeighingFrequency of IntakeDietary History

Health Status(or Nutritional Status

GrowthInfectious DiseaseOverweight/obesityHypertension/strokeCHD CVDDiabetesCancer

Anthropometric measurementsMedical historyClinical diagnosisBiological markers

PotentialResources

Kematian, gangguan pertumbuhan dan perkembangan

PenyakitKetidakcukupan intake diet

Manifestation

ImmediateCauses

UnderlyingCauses

BasicCauses

Ketidakcukupan akses makanan

Perawatan anak dan ibu yang tidak mencukupi

Struktur Politik dan ideologi

Struktur ekonomi

Sumber daya dan kontrolSDM, ekonomi, organisasi

Pendidikan kurang

Conceptual Framework Factors Influencing Nutritional Status

Pelayanan kesehatan dan lingkungan yang buruk

• Pengukuran intake makanan pada populasi masih Pengukuran intake makanan pada populasi masih merupakan tantangan besar sampai saat ini. merupakan tantangan besar sampai saat ini. Dalam rangka mengurangi kesalahan Dalam rangka mengurangi kesalahan pengukuran intake makanan, pemodelan untuk pengukuran intake makanan, pemodelan untuk mengkoreksi kesalahan tersebut sudah banyak mengkoreksi kesalahan tersebut sudah banyak dikenalkan namun masih jarang dikenalkan namun masih jarang digunakan. Pengukuran secara Biokimia gizi digunakan. Pengukuran secara Biokimia gizi yang dikonsumsi merupakan standar optimal yang dikonsumsi merupakan standar optimal dalam mengkalibrasi assessment diet dalam mengkalibrasi assessment diet menggunakan kuesioner. Sayangnya tidak semua menggunakan kuesioner. Sayangnya tidak semua pengujian biokimia bisa dilakukan pada pengujian biokimia bisa dilakukan pada kebanyakan zat gizi, namun pengembangannya kebanyakan zat gizi, namun pengembangannya masih berlangsung.masih berlangsung.

KONSEPKONSEP PENYEBAB PENYEBAB PENYAKITPENYAKIT

What is Cause

• Suatu kejadian, kondisi, atau karakteristik yang muncul sebelum munculnya penyakit dan tanpa adanya hal tersebut penyakit tidak akan muncul sama sekali atau tidak akan muncul sampai dengan beberapa waktu kemudianRothman and Greenland 1998

Faktor Penyakit

Faktor Step 1 Step 2 Disease

Langsung

Tidak langsung

Penyebab penyakit

Model kausalitas Henle-Koch

(postulat Koch)1. Agen tersebut selalu dijumpai pada setiap

kasus penyakit yang diteliti (necessary cause), pada keadaan yang sesuai.

2. Agen tersebut hanya mengakibatkan penyakit yang diteliti, tidak mengakibatkan penyakit lain (spesifitas efek).

3. Jika agen diisolasi sempurna dari tubuh, dan berulang-ulang ditumbuhkan dalam kultur yang murni, ia dapat menginduksi terjadinya penyakit (sufficient cause).

Host(Intrinsic Factors)

Host(Intrinsic Factors)

AgentAgent Environment(Extrinsic Factors)Environment(Extrinsic Factors)

The Epidemiological TriangleThe Epidemiological Triangle

NutritiveChemicalPhysicalInfectious

NutritiveChemicalPhysicalInfectious

PhysicalSocioeconomicPhysicalSocioeconomic

Genetic Physiologic stateAge ImmunizationSex BehaviorEthnic group

Genetic Physiologic stateAge ImmunizationSex BehaviorEthnic group

Epidemiologic TriadFaktor Agent, host, dan environmental saling berinteraksi menyebabkan

permasalahan kesehatan. Contoh segetiga epidemiology HIV di masyarakat

Karakterisitk HostKarakterisitk Host

Termasuk karakterisitik personal dan Termasuk karakterisitik personal dan perilaku, genetik, imunologi-dan faktor perilaku, genetik, imunologi-dan faktor lain yang dicurigai bisa meningkatkan atau lain yang dicurigai bisa meningkatkan atau menurunkan terjadinya penyakit.menurunkan terjadinya penyakit.

Contoh: umur, jenis kelamin, etnis, status Contoh: umur, jenis kelamin, etnis, status perkawinan, latar belakang keluarga, perkawinan, latar belakang keluarga, penyakit sebelumnya, status imunitas.penyakit sebelumnya, status imunitas.

Karakteristik AgentKarakteristik Agent

Faktor-faktor Biologi, Fisik, atau kimia Faktor-faktor Biologi, Fisik, atau kimia dimana ketiadaan, keberadaan atau dosis dimana ketiadaan, keberadaan atau dosis tertentu yang menyebabkan penyakit tertentu yang menyebabkan penyakit muncul.muncul.

Contoh: bakteri, virus, jamur, racun, Contoh: bakteri, virus, jamur, racun, alkohol, asap/rokok, obat narkotika, alkohol, asap/rokok, obat narkotika, trauma, radiasi.trauma, radiasi.

Karakteristik EnvironmentalKarakteristik Environmental

Kondisi External, selain agent yang Kondisi External, selain agent yang berkontribusi pada proses terjadinya berkontribusi pada proses terjadinya penyakit.penyakit.

Bisa berupa keadaan fisik, biologi atau Bisa berupa keadaan fisik, biologi atau sosial.sosial.

Contoh: suhu, kelembaban, ketinggian, Contoh: suhu, kelembaban, ketinggian, kepadatan, perumahan, air, makanan, kepadatan, perumahan, air, makanan, radiasi, polusi, kebisingan.radiasi, polusi, kebisingan.

Necessary condition (perlu)

Keadaan yang dibutuhkan untuk terjadinya penyakit

Sufficient condition (cukup)

Keadaan yang cukup membuat terjadinya penyakit

Jenis hubungan kausal

• Necessary and sufficient

• Necessary but not sufficient

• Sufficient, but not necessary

• Not sufficient not necessary

Necessary and Sufficient

• Tanpa adanya faktor, penyakit tidak akan muncul (necessary) dan dengan adanya faktor, penyakit selalu muncul (sufficient).

Factor A Penyakit

Angiosarkoma hati terjadi hanya dan cukup bila terdapat paparan dengan vinil klorida.Angiosarkoma hati terjadi hanya dan cukup bila terdapat paparan dengan vinil klorida.

Necessary but not sufficient

• Setiap faktor yang ada necessary, tapi tidak dengan sendirinya sufficient

Faktor A

Faktor B

Faktor C

Penyakit

Infeksi mycobacterium TBCInfeksi mycobacterium TBC

Gizi burukGizi buruk

UmurUmur

Keadaan lingkunganKeadaan lingkungan

Reaksi padaTingkat selulerReaksi padaTingkat seluler

TBC klinisTBC klinis

Tidak semua orang yang terinfeksi bakteri menghasilkan TBC klinisTidak semua orang yang terinfeksi bakteri menghasilkan TBC klinis

Sufficient, but not necessary

• Satu faktor bisa menimbulkan penyakit, namun faktor yang lain yang berperan sendirian bisa juga menimbulkan penyakit

Faktor A

Faktor B

Faktor C

PenyakitOR

OR

Not sufficient not necessary

• Model ini cukup akurat merepresentasikan model sebab akibat dalam penyakit kronis

Faktor A

Faktor C

Faktor E

OR

OR

Faktor B

Faktor D

Faktor F

Penyakit

Kausasi Majemuk

• Keyakinan teoritik menyebutkan bahwa pada umumnya penyakit memiliki lebih dari 1 penyebab.

• Pada penyakit non-infeksi, tak ada satu faktor pun dapat mengakibatkan penyakit secara sendiri

Model Kausasi Mejemuk

• Klaster Faktor Penyebab

Penyebab yang mencukupi bukanlah faktor tunggal, tetapi sejumlah faktor yang membentuk sebuah kelompok yang disebut klaster. Tiap klaster faktor penyebab mengakibatkan sebuah penyakit, faktor dalam klaster saling berinteraksi, bergantung untuk menimbulkan pengaruh klaster itu

• Segitiga EpidemiologiMenekankan perlunya analisis dan

pemahaman masing-masing komponen. Perubahan pada satu komponen mengubah keseimbangan ketiga komponen dengan akibat menurunkan atau menaikkan kejadian penyakit. Cocok untuk menerangkan penyebab penyakit infeksi

Model Kausasi Mejemuk

Jaring Sebab AkibatJaring Sebab Akibat

Model ini kurang menekankan peran Model ini kurang menekankan peran “agent” dan lebih menekankan pada “agent” dan lebih menekankan pada multiple interaksi antara “host” dan multiple interaksi antara “host” dan “environment”.“environment”.

Beragam aksi dan reaksi terjadi antara Beragam aksi dan reaksi terjadi antara faktor yang mendorong dan mencegah faktor yang mendorong dan mencegah terjadinya penyakit.terjadinya penyakit.

– Contoh: diabetes, cancerContoh: diabetes, cancer

Berbagai faktor yang Berbagai faktor yang memunculkan diabetes pada memunculkan diabetes pada

saat dewasasaat dewasa

Causes of chronic diseasesCauses of chronic diseases

Jala-jala Kausasi

Keadaan biologik awal

Akibat I

Akibat II

Akibat III

(manifestasi Klinik

Promotor 1

Promotor 2

Promotor 3

Promotor 1

Promotor 2

Promotor 3

Promotor 1

Promotor 2

Promotor 3

Inhibitor 1

Inhibitor 2

Inhibitor 3

Model Roda

Inti Genetik

Lingkungan sosial

Lingkungan Biologik

Lingkungan Fisik

Kriteria “Penyebab” Sir AB Kriteria “Penyebab” Sir AB Hill (1965)Hill (1965)

Kekuatan hubunganKekuatan hubunganKonsistensiKonsistensiSpesifiisitasSpesifiisitas

Kronologi waktuKronologi waktuEfek dosis responEfek dosis respon

Masuk akalMasuk akalKoherensi buktiKoherensi bukti

Bukti-bukti ExperimentBukti-bukti ExperimentAnalogiAnalogi

1. Kekuatan hubungan1. Kekuatan hubungan

Makin kuat hubungan paparan dan penyakit, makin kuat pula keyakinan bahwa hubungan tersebut bersifat kausal..

Contoh:Contoh: Resiko relativ penyakit kanker pada Resiko relativ penyakit kanker pada perokok vs bukan perokok sebesar 9; perokok vs bukan perokok sebesar 9; Resiko relativ penyakit kanker pada perokok Resiko relativ penyakit kanker pada perokok berat vs bukan perokok 20berat vs bukan perokok 20

2. Konsistensi2. Konsistensi

Makin konsisten dengan riset lainnya yang dilakukan pada populasi dan lingkungan berbeda, makin kuat pula keyakinan hubungan kausal. Inkonsistensi tidak bisa dianggap non-kausal, karena bisa terjadi karena adanya fluktuasi acak maupun bias dalam pelaksanaan riset.

2. Konsistensi 2. Konsistensi

Contoh: Merokok telah lama Contoh: Merokok telah lama dihubungkan dengan kejadian kanker dihubungkan dengan kejadian kanker paru pada paling tidak 29 penelitian paru pada paling tidak 29 penelitian retrospektif dan 7 penelitian prospektif.retrospektif dan 7 penelitian prospektif.

Catatan: Kadang-kadang terdapat alasan Catatan: Kadang-kadang terdapat alasan yang bagus mengapa penelitian yang yang bagus mengapa penelitian yang sama mempunyai hasil yang berbeda. sama mempunyai hasil yang berbeda. Contoh, satu studi meneliti paparan Contoh, satu studi meneliti paparan pada tingkat yang rendah sedangkan pada tingkat yang rendah sedangkan yang lain pada tingkat yang lebih tinggi.yang lain pada tingkat yang lebih tinggi.

3. Spesifisitas3. Spesifisitas

Satu jenis paparan menyebabkan satu Satu jenis paparan menyebabkan satu penyakit.penyakit.

Konsep diatas berlaku untuk penyakit infeksi. Konsep diatas berlaku untuk penyakit infeksi. Banyak pengecualian untuk konsep diatas.Banyak pengecualian untuk konsep diatas.

4. Kronologi waktu4. Kronologi waktu Faktor penyebab harus mendahului penyakit.Faktor penyebab harus mendahului penyakit.

Satu-satunya kriteria menurut Hill dimana setiap Satu-satunya kriteria menurut Hill dimana setiap orang setuju. orang setuju.

Jenis studi prospektif memberikan gambaran yang Jenis studi prospektif memberikan gambaran yang tepat mengenai hubungan temporal antara tepat mengenai hubungan temporal antara paparan dan penyakit. paparan dan penyakit.

Contoh:Contoh: Sebuah studi kohort prospektif pada Sebuah studi kohort prospektif pada kelompok perokok dan bukan perokok yang pada kelompok perokok dan bukan perokok yang pada awal pengamatan sehat kemudian diikuti untuk awal pengamatan sehat kemudian diikuti untuk melihat kejadian penyakit kanker paru.melihat kejadian penyakit kanker paru.

5. Tingkatan biologi5. Tingkatan biologi

Hubungan “dose-response” antara paparan Hubungan “dose-response” antara paparan dan penyakit. Individu yang tingkat paparan dan penyakit. Individu yang tingkat paparan yang tinggi mempunyai resiko terkena yang tinggi mempunyai resiko terkena penyakit lebih tinggi pula.penyakit lebih tinggi pula.

Contoh: Angka kematian akibat kanker paru Contoh: Angka kematian akibat kanker paru meningkat sejalan dengan jumlah rokok yang meningkat sejalan dengan jumlah rokok yang dikonsumsi. dikonsumsi.

6/7. Masuk akal / Keterkaitan6/7. Masuk akal / Keterkaitan

Model biologi atau sosial muncul untuk Model biologi atau sosial muncul untuk menjelaskan hubungan. Hubungan yang menjelaskan hubungan. Hubungan yang ada tidak bertentangan dengan ada tidak bertentangan dengan pengetahuan saat ini mengenai riwayat pengetahuan saat ini mengenai riwayat alamiah dan biologis dari penyakit.alamiah dan biologis dari penyakit.

Contoh:Contoh: Rokok mengandung banyak zat Rokok mengandung banyak zat karsinogenik. karsinogenik.

Banyak studi epidemiologi telah Banyak studi epidemiologi telah mendidentifikasikan hubungan “cause-effect” mendidentifikasikan hubungan “cause-effect” sebelum mekanisme biologi ditemukan. sebelum mekanisme biologi ditemukan.

Contoh: zat karsinogenik dalam asap Contoh: zat karsinogenik dalam asap tembakau ditemukan setelah adanya studi tembakau ditemukan setelah adanya studi epidemiologi yang menerangkan hubungan epidemiologi yang menerangkan hubungan antara merokok dan kanker. antara merokok dan kanker.

6/7. Masuk akal / Keterkaitan6/7. Masuk akal / Keterkaitan

8. Experiment8. Experiment

Intervensi awal peneliti yang memodifikasi Intervensi awal peneliti yang memodifikasi paparan melalui pencegahan, pengobatan, paparan melalui pencegahan, pengobatan, atau operasi diharapkan mengurangi atau operasi diharapkan mengurangi kejadian penyakit.kejadian penyakit.

ContohContoh: Program penghentian merokok : Program penghentian merokok menghasilkan penurunan angka kanker menghasilkan penurunan angka kanker paru.paru.

9. Analogy9. Analogy

Apakah hubungan yang mirip telah Apakah hubungan yang mirip telah diobservasi dengan paparan dan atau diobservasi dengan paparan dan atau penyakit lainnya?penyakit lainnya?

Contoh:Contoh: Efek Thalidomide dan Rubella pada Efek Thalidomide dan Rubella pada janin memberikan analogi efek yang sama janin memberikan analogi efek yang sama dari zat-zat yang mirip terhadap janin.dari zat-zat yang mirip terhadap janin.

RIWAYAT ALAMIAH PENYAKITRiwayat alamiah penyakit: Riwayat alamiah penyakit: mengacu pada proses perjalanan penyakit pada individu dalam suatu kurun waktu dan tidak adanya intervensi

The natural history of disease

STAGE 1: Susceptibility (rentan)

DESCRIPTION: Faktor resiko yang mendukung perkembangan timbulnya penyakit, namun penyakit belum muncul

EXAMPLE:Merokok

The natural history of disease (cont’d)

STAGE 2: Penyakit Presymptomatic

DESCRIPTION: Perubahan telah terjadi mengarah pada terjadinya penyakit, namun penyakit belum terdeteksi secara klinis

EXAMPLE:memburuknya Alveoli

The natural history of disease (cont’d)

STAGE 3: Penyakit Klinis

DESCRIPTION: Tanda dan atau gejala penyakit bisa terdeteksi

EXAMPLE: Emphysema terdeteksi melalui tes fungsi paru

The natural history of disease (cont’d)

STAGE 4: Ketidakmampuan

DESCRIPTION: Penyakit telah berkembang pada titik dimana menyebabkan efek residual

EXAMPLE:Kesulitan bernafas

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Epidemiology:Epidemiology:

MEASURES OF DISEASE MEASURES OF DISEASE FREQUENCYFREQUENCY

UKURAN FREKUENSI PENYAKITUKURAN FREKUENSI PENYAKIT

Measure of DiseaseMeasure of Disease

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Tujuan studi epidemiologi Tujuan studi epidemiologi mempelajari mempelajari kejadian penyakit.kejadian penyakit.

Mengukur kejadian sakit merupakan pusat Mengukur kejadian sakit merupakan pusat kegiatan epidemiologis.kegiatan epidemiologis.

Mengetahui tingkat keseriusan kejadian sakit Mengetahui tingkat keseriusan kejadian sakit kelompok individu, pada lokasi dan waktu kelompok individu, pada lokasi dan waktu tertentu.tertentu.

MENGAPA KEJADIAN PENYAKIT MESTI MENGAPA KEJADIAN PENYAKIT MESTI DIUKUR?DIUKUR?

Measure of DiseaseMeasure of Disease 9797

Membandingkan tingkatan penyakit dengan Membandingkan tingkatan penyakit dengan populasi lainnyapopulasi lainnya

Perkiraan kebutuhan intervensi monitor respon Perkiraan kebutuhan intervensi monitor respon untuk kontrol kegiatanuntuk kontrol kegiatan

Untuk membandingkan tingkat penyakit diantara Untuk membandingkan tingkat penyakit diantara kelompok individu, kerangka waktu atau lokasikelompok individu, kerangka waktu atau lokasi

Perlu dipertimbangkan jumlahnya dalam Perlu dipertimbangkan jumlahnya dalam konteks besarnya populasi dimana kasus-kasus konteks besarnya populasi dimana kasus-kasus tersebut muncultersebut muncul

‘‘10 orang meninggal dalam kecelakaan 10 orang meninggal dalam kecelakaan kendaraan dalam 2 bulan’:kendaraan dalam 2 bulan’: [jika terjadi di wilayah kelurahan “A”]: ‘That’s [jika terjadi di wilayah kelurahan “A”]: ‘That’s

terrible!’terrible!’ [jika terjadi di suatu negara]: ‘Congratulations, [jika terjadi di suatu negara]: ‘Congratulations,

there has been a reduction!’there has been a reduction!’

Measure of DiseaseMeasure of Disease 9898

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Pengukuran dapat dirumuskan dalam beberapa Pengukuran dapat dirumuskan dalam beberapa cara.cara.

Ukuran (parameter) frekuensi penyakit paling Ukuran (parameter) frekuensi penyakit paling sederhana sederhana Jumlah individu yang sakit di Jumlah individu yang sakit di populasi.populasi.

Ukuran sederhana tidak memadai lagi ketika kita Ukuran sederhana tidak memadai lagi ketika kita butuh informasi “laju” kejadian penyakit dalam butuh informasi “laju” kejadian penyakit dalam jangkajangka waktu tertentu. waktu tertentu.

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Measure of DiseaseMeasure of Disease

TIGA JENIS UKURAN TIGA JENIS UKURAN PENYAKITPENYAKIT

RasioRasio Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai numerator dan kuantitas Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai numerator dan kuantitas

lainnya (b) sebagai denominator (a/b).lainnya (b) sebagai denominator (a/b). Nilai dari (a) dan (b) bisa saling berdiri sendiri atau numerator merupaka Nilai dari (a) dan (b) bisa saling berdiri sendiri atau numerator merupaka

bagian dari denominatorbagian dari denominator Misal: Sex ratioMisal: Sex ratio Perempuan / laki-laki ; perempuan / semua jenis kelaminPerempuan / laki-laki ; perempuan / semua jenis kelamin Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068 kasus HIV positif Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068 kasus HIV positif

dimana 893 kasus berjenis kelamin perempuan dan 175 laki-laki.dimana 893 kasus berjenis kelamin perempuan dan 175 laki-laki.Rasio kasus perempuan terhadap laki-laki 893/175 = Rasio kasus perempuan terhadap laki-laki 893/175 = 5,1 : 15,1 : 1

Measure of DiseaseMeasure of Disease

ProporsiProporsi Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai numerator Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai numerator

dan kuantitas total (a+b) sebagai denominator dan kuantitas total (a+b) sebagai denominator a/(a+b).a/(a+b).

Misal: Proporsi laki-lakiMisal: Proporsi laki-laki

Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068 kasus Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068 kasus HIV positif dimana 893 kasus berjenis kelamin HIV positif dimana 893 kasus berjenis kelamin perempuan dan 175 laki-laki.perempuan dan 175 laki-laki.

Proporsi kasus yang berjenis kelamin laki-laki adalah:Proporsi kasus yang berjenis kelamin laki-laki adalah:

175/1.068 = 0.16/1 = 1/6.10. Satu dari setiap 6 kasus HIV 175/1.068 = 0.16/1 = 1/6.10. Satu dari setiap 6 kasus HIV yang dilaporkan berjenis kelamin laki-lakiyang dilaporkan berjenis kelamin laki-laki

TIGA JENIS UKURAN TIGA JENIS UKURAN PENYAKITPENYAKIT

Measure of DiseaseMeasure of Disease

RateRate Disebut juga “Laju”Disebut juga “Laju” Ukuran proporsi yang memasukkan unsur periode Ukuran proporsi yang memasukkan unsur periode

waktu pengamatan dalam denominatornya waktu pengamatan dalam denominatornya a/(a+b)x(satuan waktu)a/(a+b)x(satuan waktu)

Misal: IMR per-1000 lahir hidup per-tahunMisal: IMR per-1000 lahir hidup per-tahun

TIGA JENIS UKURAN TIGA JENIS UKURAN PENYAKITPENYAKIT

Measure of DiseaseMeasure of Disease

rasio, proporsi, dan rate, digunakan untuk menggambarkan rasio, proporsi, dan rate, digunakan untuk menggambarkan aspek kondisi manusia: morbidity/morbiditas (penyakit), aspek kondisi manusia: morbidity/morbiditas (penyakit), mortality/mortalitas (kematian) dan natality/natalitas mortality/mortalitas (kematian) dan natality/natalitas (kelahiran).(kelahiran).

Measure of DiseaseMeasure of Disease

KEJADIAN PENYAKITKEJADIAN PENYAKIT

Menurut riwayat alamiah penyakit, kejadian Menurut riwayat alamiah penyakit, kejadian penyakit dibedakan menjadi 2:penyakit dibedakan menjadi 2:

PrevalencePrevalence IncidenceIncidence

105105

PrevalencePrevalencePrevalence (point prevalence)Prevalence (point prevalence)– Prevalence adalah jumlah kasus penyakit yang Prevalence adalah jumlah kasus penyakit yang

ada pada populasi dan periode waktu tertentu ada pada populasi dan periode waktu tertentu baik yang baru maupun yang lamabaik yang baru maupun yang lama

– Diukur: membagi jumlah kasus penyakit yang Diukur: membagi jumlah kasus penyakit yang ada dengan total populasi yang beresiko pada ada dengan total populasi yang beresiko pada waktu tertentuwaktu tertentu

– Merupakan proporsi.Merupakan proporsi.– Penyebutan prevalnce rate adalah salah, Penyebutan prevalnce rate adalah salah,

walaupun umum digunakanwalaupun umum digunakan

Jumlah kasus yang adaPrevalence

Jumlah total populasi pada waktu tertentu

Measure of DiseaseMeasure of Disease

PREVALENCEPREVALENCE

PP = Number of existing cases of disease / Number in total = Number of existing cases of disease / Number in total population (at a point or during a period of time)population (at a point or during a period of time)

Example: City A has 7,000 people with arthritis on Jan 1Example: City A has 7,000 people with arthritis on Jan 1stst, , 1999 1999

Population of City A = 70,000 Population of City A = 70,000 Prevalence of arthritis on Jan 1Prevalence of arthritis on Jan 1stst = 0.1 or 10% = 0.1 or 10%

Measure of DiseaseMeasure of Disease

PrevalencePrevalence

ExampleExample Dari 216 mahasiswa yang melakukan pemeriksaan Dari 216 mahasiswa yang melakukan pemeriksaan

gigi, 192 orang mempunyai kerusakan gigigigi, 192 orang mempunyai kerusakan gigi Apabila kita asumsikan survey terlaksana secara Apabila kita asumsikan survey terlaksana secara

lengkap, ada 192 prevalensi kasus kerusakan gigi lengkap, ada 192 prevalensi kasus kerusakan gigi pada mahasiswa pada saat survey dilakukanpada mahasiswa pada saat survey dilakukan

prevalenceprevalence [risk] kerusakan gigi 192 / 216 = 89% [risk] kerusakan gigi 192 / 216 = 89% pada mahasiswapada mahasiswa

IncidenceIncidence

Incidence mengukur individu yang berpotensi sakit menjadi Incidence mengukur individu yang berpotensi sakit menjadi sakit atau menjadi kasus baru dalam kurun waktu sakit atau menjadi kasus baru dalam kurun waktu pengamatan.pengamatan.

– incident muncul pada saat seorang individu yang berpotensi incident muncul pada saat seorang individu yang berpotensi sakit berubah menjadi sakit.sakit berubah menjadi sakit.

– Penghitungan incident adalah jumlah kasus baru yang Penghitungan incident adalah jumlah kasus baru yang muncul pada populasi yang diamati selama periode waktu muncul pada populasi yang diamati selama periode waktu pengamatan tertentu.pengamatan tertentu.

Kasus yang bisa terjadi lebih dari satu kali dalam satu kurun Kasus yang bisa terjadi lebih dari satu kali dalam satu kurun waktu biasanya kejadian yang pertama yang diukur.waktu biasanya kejadian yang pertama yang diukur.

IncidenceIncidence

Incidence riskIncidence risk– Proporsi individu pada populasi awal yang menjadi Proporsi individu pada populasi awal yang menjadi

sakit dalam periode waktu tertentusakit dalam periode waktu tertentu– Disebut juga Insiden Kumulatif (cumulative Disebut juga Insiden Kumulatif (cumulative

incidence / CI)incidence / CI)– Denominatornya adalah populasi yang beresiko Denominatornya adalah populasi yang beresiko

(tidak sakit pada awal waktu pengamatan)(tidak sakit pada awal waktu pengamatan)

pengamatan awal pada beresiko populasiJumlah

baru kasusJumlah Incidence Cumulative

IncidenceIncidenceIncidence riskIncidence risk– Individu harus dalam keadaan bebas dari penyakit Individu harus dalam keadaan bebas dari penyakit

pada awal pengamatan untuk dimasukkan sebagai pada awal pengamatan untuk dimasukkan sebagai numerator atau denominator dalam perhitungan ininumerator atau denominator dalam perhitungan ini

– Individu harus beresiko terkena penyakitIndividu harus beresiko terkena penyakit– incidence risk bisa diinterpretasikan sebagai resiko incidence risk bisa diinterpretasikan sebagai resiko

individual untuk terkena penyakit dalam suatu individual untuk terkena penyakit dalam suatu periode resikoperiode resiko

– Angka berkisar dari 0-1 dan mensyaratkan interval Angka berkisar dari 0-1 dan mensyaratkan interval waktu.waktu.

– Bagaimana kalau individu bisa terkena penyakit Bagaimana kalau individu bisa terkena penyakit lebih dari 1 kali?lebih dari 1 kali?

IncidenceIncidence

Incidence rateIncidence rate– Jumlah kasus baru yang muncul setiap unit satuan Jumlah kasus baru yang muncul setiap unit satuan

waktu resiko, selama periode waktu tertentuwaktu resiko, selama periode waktu tertentu– Disebut juga “incidence density” / laju insidenDisebut juga “incidence density” / laju insiden

– example: pada th 2004 incidence rate kasus example: pada th 2004 incidence rate kasus kecelakaan kerja sebesar 154 per 1,000 person-kecelakaan kerja sebesar 154 per 1,000 person-yearsyears

resiko dalam masing masing lamanya x resiko dalam orangJumlah

baru kasusjumlah rate Incidence

NOTE! ‘person-years (orang- waktu)’ bukan ‘orang’

Measure of DiseaseMeasure of Disease

INCIDENCE RATEINCIDENCE RATE

Merupakan proporsi antara jumlah orang yang menderita Merupakan proporsi antara jumlah orang yang menderita penyakit dan jumlah orang yang berisiko x lamanya ia dalam penyakit dan jumlah orang yang berisiko x lamanya ia dalam risiko (follow-up/observasi).risiko (follow-up/observasi).

Incidence Rate bernilai mulai 0 sampai tak terhinggaIncidence Rate bernilai mulai 0 sampai tak terhingga

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Denominator IRDenominator IR

Untuk menghitung IR, pertama perlu hitung Untuk menghitung IR, pertama perlu hitung denominatornya secara akurat, yaitu orang x denominatornya secara akurat, yaitu orang x waktu berisiko (observasi) pada masing-waktu berisiko (observasi) pada masing-masing individu atau kelompok.masing individu atau kelompok.

Misalnya; Misalnya; Orang x bulan dalam risiko (orang bulan)Orang x bulan dalam risiko (orang bulan) Orang x tahun dalam risiko (orang tahun)Orang x tahun dalam risiko (orang tahun)

Measure of DiseaseMeasure of Disease

person-time (orang-waktu)? person-time (orang-waktu)?

Person-time (orang-waktu) adalah estimasi Person-time (orang-waktu) adalah estimasi waktu resiko dari seluruh individu yang ikut waktu resiko dari seluruh individu yang ikut dalam studi/pengamatan.dalam studi/pengamatan.

Satuan berupa tahun, bulan, minggu Satuan berupa tahun, bulan, minggu

person-time (orang-waktu)? person-time (orang-waktu)?

Test yourselfTest yourself

Jika kita mengamati 10 orang selama 1 minggu Jika kita mengamati 10 orang selama 1 minggu kita mendapatkan 10 orang-minggu.kita mendapatkan 10 orang-minggu.

Berapa nilai person-time (orang-waktu)?:Berapa nilai person-time (orang-waktu)?:– 5 orang selama 4 minggu = 20 orang-minggu5 orang selama 4 minggu = 20 orang-minggu

– 10 orang selama10 minggu = 100 orang-minggu10 orang selama10 minggu = 100 orang-minggu

– 100 orang selama 1 hari = 100 orang-hari=14,2 orang-minggu 100 orang selama 1 hari = 100 orang-hari=14,2 orang-minggu

Test yourselfTest yourself

4 individu diamati selama 1 bulan (30 hari). 4 individu diamati selama 1 bulan (30 hari). Semua sehat pada awal pengamatanSemua sehat pada awal pengamatan– 1 individu tidak sakit1 individu tidak sakit– 1 individu sakit pada hari ke 101 individu sakit pada hari ke 10– 1 individu sakit pada hari ke 201 individu sakit pada hari ke 20– 1 individu keluar dan tidak bisa diamati lagi 1 individu keluar dan tidak bisa diamati lagi

pada hari ke 15pada hari ke 15

Hitung person-time (orang-waktu) dan Hitung person-time (orang-waktu) dan Incidence rateIncidence rate

Test yourselfTest yourself

Person-time (orang-waktu)Person-time (orang-waktu)– 1 individu = 30 hari1 individu = 30 hari– 1 individu = 10 hari1 individu = 10 hari– 1 individu = 20 hari1 individu = 20 hari– 1 individu = 15 hari1 individu = 15 hari– Total person-time = 75 hari Total person-time = 75 hari

Incidence rate Incidence rate – = 2/75= 0.02 kasus per hari= 2/75= 0.02 kasus per hari– 2 kasus per 100 orang-hari2 kasus per 100 orang-hari– 20 kasus per 1000 orang-hari20 kasus per 1000 orang-hari

Subject 1

Subject 2

Subject 3

Jan Jan Jan1980 1989 1999

------------------x

------------------x

------------------------------------

10 Person-Years (PY)

10 PY

20 PY40 PY

X = outcome/penyakit yang diamati incident rate adalah 2/40 PY

1000 PEOPLE FOLLOWED FOR EPIDEMIOLOGICAL STUDY 1000 PEOPLE FOLLOWED FOR EPIDEMIOLOGICAL STUDY (LEUKEMIA)(LEUKEMIA)

CaseCase 19919900

19911991 19919922

19919933

19919944

19919955

19919966

19919977

19919988

19919999

20020000

PYPY

11 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 22 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 33 -- -- -- -- -- -- -- RIPRIP

44 -- -- -- -- -- 55 -- -- -- -- -- -- -- RIPRIP

66 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 77 -- -- -- -- RIPRIP

88 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 99 -- -- -- -- -- -- -- -- 1010 -- -- RIPRIP

1

3

0

4

6

9

1

0

7

0

31990 X 10 = 9900 PYTOTAL 31 + 9900 = 9931 PY

0.0005 py 0.0005 py 50 per 100000 py 50 per 100000 py 5 km per jam5 km per jam 0.5 /10000.5 /1000 5/100005/10000 50/100000 PY 50/100000 PY akan ada 50 kasus akan ada 50 kasus

baru setiap 100000 penduduk per baru setiap 100000 penduduk per tahuntahun

IncidenceIncidence

Incidence rateIncidence rate– Sangat penting untuk mencatat semua informasi Sangat penting untuk mencatat semua informasi

dari masing-masing individudari masing-masing individu– Apabila tidak memungkinkan, pendektan berikut Apabila tidak memungkinkan, pendektan berikut

bisa digunakan untuk menghitung sumbangan bisa digunakan untuk menghitung sumbangan waktu dari masing-masing individu:waktu dari masing-masing individu:

denominator = jumlah populasi pada pertengahan denominator = jumlah populasi pada pertengahan periode studiperiode studi

denominator = [ Ndenominator = [ Nawalawal - ½(N - ½(Nkeluarkeluar + N + Nsakitsakit ] × lamanya ] × lamanya

periode pengamatanperiode pengamatan

Hubungan antara prevalence and incidenceHubungan antara prevalence and incidence

P / (1-P) = IR x DP / (1-P) = IR x D

Prevalence tergantung pada incidence dan durasi Prevalence tergantung pada incidence dan durasi penyakitpenyakit

Jika incidence rendah tapi durasi lama -> prevalence Jika incidence rendah tapi durasi lama -> prevalence

relativ tinggirelativ tinggi

Jika incidence tinggi tapi durasi pendek –> prevalence Jika incidence tinggi tapi durasi pendek –> prevalence

relativ rendahrelativ rendah

Kegunaan Angka Prevalence dan Kegunaan Angka Prevalence dan IncidenceIncidence

Prevalence: administrasi, perencanaan, Prevalence: administrasi, perencanaan, penelitian penelitian

Incidence: riset etiologi, perencanaanIncidence: riset etiologi, perencanaan

Review of DimensionsReview of Dimensions

 Prevalence = people

people no dimension Cumulative incidence = people

people no dimension Incidence rate = people

people-time dimension is time –1

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Kerancuan “Rate” dan “Risk”Kerancuan “Rate” dan “Risk”

Attack RateAttack Rate Rumus: (# terjangkit (tRumus: (# terjangkit (too-t pendek)) / # terpapar t-t pendek)) / # terpapar too

Mestinya Attack Risk, karena denominator = jumlah Mestinya Attack Risk, karena denominator = jumlah orang yang mengandung risiko.orang yang mengandung risiko.

(tidak mengandung waktu)(tidak mengandung waktu)

Infant Mortality RateInfant Mortality Rate IMR = 54 per 1000 lahir hidupIMR = 54 per 1000 lahir hidup Mestinya 54 per 1000 person years.Mestinya 54 per 1000 person years.

Measure of DiseaseMeasure of Disease

MEASURE OF MORTALITYMEASURE OF MORTALITY

Mortality RateMortality Rate Crude Death RateCrude Death Rate Age Specific Death RateAge Specific Death Rate Infant Mortality RateInfant Mortality Rate Maternal Mortality RateMaternal Mortality Rate

Case-Fatality RateCase-Fatality Rate

Proportionate MortalityProportionate Mortality

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Mortality RateMortality Rate

Total no. of deaths in 1 yearMortality Rate = x 1,000

No. of persons time observation

Total no. of deaths in 1 yearMortality Rate = x 1,000

No.of persons in the population at midyear

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Case-Fatality RateCase-Fatality Rate

Jumlah orang meninggal pada periode waktu tertentu setelah didiagnosis sakit tertentu

Jumlah individu yang terdiagnosis sakit tertentu

Case-Fatality Rate =

Example:

Assume a population of 50,000 people of whom 20 are sick with disease X, and in one year, 18 of the 20 die from disease X.

-Mortality rate in the year?

-The case-fatality rate?

(18/50,000)=0.00036 or 0.036%

(18/20)=0.9 or 90%

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Proportionate MortalityProportionate Mortality

Jumlah orang yang meninggal akibat suatu penyakit pada periode waktu tertentu

Total kematian pada periode waktu tertentuRumus =

Mortality Community A Community B

Mortality rate from all causes 20/1,000 15/1,000

Mortality rate from heart disease 6/1,000 3/1,000

Proportionate mortality from heart disease

…? …?

Comparison of Mortality Rate and Proportionate Mortality from Heart Disease

30%

20%

Measure of DiseaseMeasure of Disease

Basic Question

• Apakah paparan dan penyakit saling berhubungan?

Basic Questions

• Mengamati hubungan paparan dengan penyakit– Apa paparannya?– Siapa yang terpapar?– Efek kesehatan yang potensial?– Pendekatan apa yang akan dipakai

untuk mempelajari hubungan antara paparan dan efek?

Big Picture

• Mencegah dan mengendalikan penyakit

• Dalam rancangan yang terstruktur, – Identifikasi hypotheses berdasar pada apa

yang menghubungkan kepada penyakit dan bagaimana kemungkinan penyebab

– Test hypotheses

* Study desain memberikan arah bagaimana penelitian akan dilakukan

DESAIN PENELITIAN DITENTUKAN OLEH:

1. RUMUSAN MASALAH YANG HENDAK DIJAWAB LEWAT PENELITIAN (RESEARCH QUESTION)

2. TUJUAN PENELITIAN YANG INGIN DICAPAI

DESAIN PENELITIAN MENENTUKAN :

1. PERLU /TIDAKNYA METODE SAMPLING

2. PERLU/TIDAKNYA RUMUS BESAR SAMPEL

3. PERLU/TIDAKNYA ALOKASI RANDOM

TUJUAN PENELITIAN

1. IDENTIFIKASI DAN KARAKTERISASI2. MEMBUAT ATAU MENGEMBANGKAN

MODEL3. MENGEKSPLORASI FAKTOR4. MEMBUKTIKAN HUBUNGAN ANTAR

VARIABEL5. MEMBUKTIKAN PENGARUH SUATU

VARIABEL TERHADAP VARIABEL LAIN

DESAIN PENELITIAN

1. UNTUK MENCAPAI TUJUAN PENELITIAN BUTIR 1, 2, 3, DAN 4 DIGUNAKAN DESAIN PENELITIAN NON EKSPERIMENTAL

2. UNTUK MENCAPAI TUJUAN PENELITIAN BUTIR 5 DIGUNAKAN DESAIN PENELITIAN EKSPERIMENTAL

Rancangan Penelitian

Descriptive

1. Observational Cohort

Analitik Case-control

Cross-sectional

Quasi Experimental

2. Experimental

True Experimental / RCT

Observational Studi

• Peneliti mengamati paparan dan outcome

KONSEP DASAR

• TANPA MEMBERIKAN PERLAKUAN/TREATMENT/INTERVENSI PADA SUBYEK YANG DITELITI

• TIDAK BISA DIGUNAKAN UNTUK MEMBUKTIKAN HUBUNGAN SEBAB AKIBAT KARENA LEMAHNYA VALIDITAS INTERNAL

Observational Studi

Keuntungan:•Kondisi alamiah•Addresses ethical concerns

Kerugian:•Tanpa randomisasi – peneliti hanya

bisa menilai variable yang diukur.

• Descriptive– Menggambarkan kejadian paparan

dan penyakit

• Analytic– Menggambarkan asosiasi antara

paparan dan penyakit

Observational Studi

Observational StudiDescriptive Studies

• deskriptif bertujuan untuk mempelajari tentang terjadi dan penyebaran suatu masalah kesehatan menurut ciri karakteristik orang (Person), tempat (Place), dan waktu (Time).

Observational StudiDescriptive Studies

• Menggambarkan riwayat alamiah penyakit• Mengambarkan keluasan masalah kesmas• Identifikasi populasi yang beresiko• Alokasi sumber daya perawatan kesehatan• Pembuatan hypothesis tentang kausasi• Tidak dimaksudkan untuk menguji hypotesa

Keuntungan & Kerugian Deskriptif

Keuntungana. Mudah dilakukan dan memerlukan biaya lebih sedikit dibanding dengan studi epidemiologi yang lainb. Dapat menggambarkan tentang pola penyakit dan kecenderungan terjadinya penyakit berdasarkan waktuc. Membuat informasi tentang faktor risiko seperti : seks, umur, geografis utk perbandingan thd prevalensi.d. Merupakan informasi dasar perencanaan, evaluasi program kesehatan pada masyarakat.

• Kerugiana. Tidak dapat dipakai untuk tes

etiologi penyakit karena tidak ada kontrol group pembanding

b. Tidak dapat menentukan adanya asosiasi/ hubungan antara faktor risiko denga kesehatan /penyakit masyarakat.

Keuntungan & Kerugian Deskriptif

Perilaku pemberian ASI pada ibu menyusui yang tinggal di

Wilayah A

Menentukan Subyek Penelitian (ibu menyusui)

Menentukan variable penelitian (perilaku pemberian ASI)

Melakukan pengamatan/pengukuran variabel

Mendeskripsikan perilaku, misalbaikcukupkurang

Mendeskripsikan perilaku pemberian ASI menurut

-ekonomi

-pekerjaan

-umur

-pendidikan

-pengetahuan

Observational Studi

Analytic StudiDigunakan untuk mengukur asosiasi

antara exposure/paparan (E) dan status kesehatan (D), dan untuk uji hypotesa mengenai hubungan kausalitas.

• Terdapat kelompok kontrol/pembanding (baseline)

• Tes hypotesa mengenai penentu kejadian penyakit

• Kausasi

Cohort studies marching towards outcomes

DEFINISI KOHORT

Adalah rancangan penelitian epidemiologi analitik observasional yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit, dengan cara membandingkan kelompok terpapar dan kelompok tidak terpapar berdasarkan status penyakit

CIRI-CIRI KOHORT

Pemilihan subyek berdasarkan status paparannya, kemudian dilakukan pengamatan dan pencatatan apakah subyek mengalami outcome yang diamatiatau tidak. Bisa bersifat retrospektif atau prospektif

Prinsip Cohort study

Identifikasi kelompok Subyek yang exposedSubyek yang unexposed

Follow up untuk kejadian penyakit Ukur incidence dari penyakit Bandingkan incidence antara kelompok

exposed dan unexposed

Rancangan studi yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit dengan cara membandingkan kelompok terpapar dan tidak terpapar berdasarkan status penyakitnya (outcome).

Cohort studies Tujuan

Mempelajari apakah exposure berhubungan dengan outcome?

Memperkirakan resiko dari outcome pada kelompok exposed dan unexposed

Membandingkan resiko dari outcome pada dua kelompok cohort

Anggota kelompok (cohort)Beresiko mempunyai penyakit (outcome) yang dipelajariMasih hidup dan bebas dari penyakit (outcome) pada

awal follow-up

follow-up period

Ukuran penyakit yang dihitung:

Cumulative incidence

Incidence density

end of follow-up

TidakTerpapar

Terpapar Insiden diantara kelompok terpapar

Insiden diantara kelompoktidak terpapar

Cohort studies

time

Exposure Study startsDisease

occurrence

Prospective cohort study

ExposureDisease

occurrence

time

Study starts

Penelitian dimulai pada saat outcome (penyakit atau kematian) belum terjadi.

Penelitian dimulai pada saat paparan belum terjadi ataupun sudah terjadi.

Prospective cohort study

Retrospective cohort study

Exposure

time

Diseaseoccurrence Study starts

Penelitian dimulai pada saat outcome (penyakit atau kematian) dan paparan sudah terjadi.

Cohort Study

KeuntunganSesuai dengan kaidah inferensi kausal

(sebab mendahului akibat)Bisa menghitung laju insidensiCohort prospective informasi yang jarang

mendapatkan informasi yang keliruBisa mempelajari beberapa penyakitCocok untuk mengkaji paparan yang

jarang (misal: lingkungan)Retrospective cohort: murah, cepat

Cohort Study Kekurangan

Prospective cohort mahal dan membutuhkan waktu lama

Kehilangan subyek karena migrasi, partisipasi yang rendah, mati yang menyebabkan hasil menjadi bias

Tidak efisien, praktis untuk penyakit yang jarang dan dengan masa laten yang panjang

Kelompok yang terpapar kemungkinan akan diamati lebih teliti

KARAKTERISTIK PENELITIAN KOHOR

1. Bersifat observasional2. Pengamatan dilakukan dari sebab

ke akibat3. Disebut sebagai studi insidens4. Terdapat kelompok kontrol5. Terdapat hipotesis spesifik6. Dapat bersifat prospektif ataupun

retrospektif7. Untuk kohor retrospektif, sumber

datanya menggunakan data sekunder

SUMBER KELOMPOK TERPAPAR

A. Populasi umum, untuk keadaan berikut:

1. Prevalensi paparan pada populasi cukup tinggi

2. Mempunyai batas geografik yang jelas

3. Secara demografik stabil4. Ketersediaan catatan demografik

yang lengkap dan up to date

Cont’….

B. Populasi khusus, untuk keadaanberikut:1. Prevalensi paparan dan kejadian

penyakit pada populasi umum rendah

2. Kemudahan untuk memperoleh informasi yang akurat dan pengamatan yang lebih terkontrol

ANALISA DATA KOHORTPerhitungan Relative Risk (RR)

Outcome+ Outcome-

Paparan + a+b

Paparan – c+d

a+c b+d

a b

c d

Risk Rasio• Rasio dari risiko pada kelompok terpapar terhdap kelompok

tidak terpapar.Risk rasio (RR) = Risiko kelompok terpapar

Risiko kelompok tidak terpapar

Dalam cohort studiRR = Incidence kelompok terpapar (a/a+b)

Incidence kelompok tidak terpapar (c/c+d)

Cumulative Incidence (CI) kelompok terpapar

Cumulative Incidence (CI) kelompok tidak terpapar

Mengukur kekuatan hubungan dalam studi cohort dengan tabel 2x2

• Studi kohort bermula dari paparan kemudian ditentukan besarnya angka kejadian

• Risk Rasio mengukur besarnya resiko terkena penyakit apabila terpapar, relativ terhadap apabila tidak terpapar

Outcome Total

Paparan mati hidup

Merokok 27 48 75

Tidak merokok

14 67 81

41 115 156

Sekelompok pasien sakit jantung diamati kebiasaan merokok mereka selama 5 tahun. Outcome yang diukur adalah kematian.

Ingin dilihat efek merokok terhadap kematian

Outcome Total

Paparan mati Hidup

Merokok 27 48 75

Tidak merokok

14 67 81

41 115 156

Risiko kelompok (CI) terpapar = 27 / (27+48) = 0.36

Risiko kelompok (CI) tidak terpapar = 14 / (14+67) = 0.17

Apakah risiko kematian kelompok terpapar (tetap merokok) lebih besar dibanding mereka yang berhenti merokok?

Risk rasio

Risiko kelompok terpapar = 27 / (27+48) = 0.36

Risiko kelompok tidak terpapar = 14 / (14+67) = 0.17

2.1

Interpretasi?

Risiko kematian pada mereka yang tetap merokok 2 kali lebih besar daripada mereka yang berhenti merokok

• RR = 1 ?• Risiko kematian pada mereka yang tetap

merokok sama dengan pada yang berhenti merokok

• Null value = tidak ada efek• Tidak ada hubungan

Risk rasio

• RR > 1 ?• Risiko kematian pada mereka yang tetap

merokok lebih besar daripada yang berhenti merokok

• Hubungan positif

Risk rasio

• RR < 1 ?• Risiko kematian pada mereka yang tetap

merokok lebih kecil daripada yang berhenti merokok

• Hubungan negatif (merokok faktor protektif kejadian kematian)

Risk rasio

Contoh Soal1. Penelitian tentang hubungan antara kehamilan di luar rahim dengan pemakaian IUD. Untuk penelitian ini diambil sebanyak 100 orang yang memakai IUD dan 100 orang bukan pemakai IUD sebagai kelompok kontrol. Dari hasil pengamatan selama 5 tahun

menunjukkan bahwa dari 100 orang akseptor IUD terdapat insidens kehamilan di luar rahim sebanyak 15 orang dan pada kelompok kontrol sebanyak 7 orang. Hitunglah besarnya resiko relatifnya!

KONSEP DESAIN PENELITIAN

EPIDEMIOLOGY

Basic Question

• Apakah paparan dan penyakit saling berhubungan?

• Rancangan studi yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit dengan cara membandingkan kelompok kasus dengan kelompok kontrol berdasarkan status paparannya.

• Directionality: Selalu kebelakang• Timing: Selalu Retrospective

KARAKTERISTIK CASE CONTROL

1. Merupakan penelitian observasional yang bersifat retrospektif

2. Penelitian diawali dengan kelompok kasus dan kelompok kontrol

3. Kelompok kontrol digunakan untuk memperkuat ada tidaknya hubungan sebab-akibat

4. Terdapat hipotesis spesifik yang akan diuji secara statistik

Cont…

5. Kelompok kontrol mempunyai risiko terpajan yang sama dengan kelompok kasus

6. Pada penelitian kasus-kontrol, yang dibandingkan ialah pengalaman terpajan oleh faktor risiko antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol

7. Penghitungan besarnya risiko relatif hanya melalui perkiraan melalui perhitungan odds ratio

KEUNTUNGAN

1. Sifatnya relatif cepat, murah dan mudah

2. Cocok untuk penyakit dengan periode laten yang panjang

3. Tepat untuk meneliti penyakit langka4. Dapat meneliti pengaruh sejumlah

paparan terhadap penyakit

KELEMAHAN

1. Alur metodologi inferensi kausal yang bertentangan dengan logika NORMAL

2. Rawan terhadap bias3. Tidak cocok untuk paparan langka4. Tidak dapat menghitung laju insidensi5. Validasi informasi yang diperoleh sulit

dilakukan6. Kelompok kasus dan kontrol dipilih dari

dua populasi yang terpisah

KRITERIA PEMILIHAN KASUS

1. Kriteria Diagnosis dan kriteria inklusi harus dibuat dengan jelas

2. Populasi sumber kasus dapat berasal dari rumah sakit atau populasi/masyarakat

KRITERIA PEMILIHAN KONTROL

1. Mempunyai potensi terpajan oleh faktor risiko yang sama dengan kelompok kasus

2. Tidak menderita penyakit yang diteliti

3. Bersedia ikut dalam penelitian

ANALISA DATAPerhitungan ODD Ratio (OR)

case controlExposure + a+b

Exposure – c+da+c b+d

a b

c d

a: kasus yang mengalami pajanan/paparan

b: kontrol yang mengalami pajanan/paparan

c: kasus yang tidak mengalami pajanan/paparan

d: kontrol yang tidak mengalami pajanan/paparan

Sekelompok orang berwisata dan makan di sebuah restoran. Beberapa waktu kemudian beberapa diantara mereka

mengalami diare. Peneliti tertarik melakukan penyelidikan penyebab diare. Dilakukan studi case-control dengan pertama

kali menentukan mereka yang tergolong kasus(menderita diare) dan memilih kelompok kontrol (tidak diare). Mereka

ditanya tentang makanan yang dikonsumsi

Outcome

Paparan Ya ( + ) Kasus Tidak ( - ) Kontrol

Ya (+ )

Tidak ( - )

37 33 70

17 7

20 26

24

46

• Proporsi yang terpapar pada kelompok kasus = 17 / 37 = 0.46

• Proporsi yang terpapar pada kelompok kontrol = 7 / 33 = 0.21

Outcome

Paparan Ya ( + ) Kasus Tidak ( - ) Kontrol

Ya (+ ) 17 7 24

Tidak ( - ) 20 26 46

37 33 70

• Proporsi yang terpapar pada kelompok kasus = 17 / 37 = 0.46

• Proporsi yang terpapar pada kelompok kontrol = 7 / 33 = 0.21

Odds RatioOdds =

P 1 - P P = proporsi

Odds Kasus= 0.46 1 – 0.46 = 0.85

Odds Kontrol= 0.21 1 – 0.21 = 0.27

Odds Ratio

Odds Rasio= Odds Kasus

Odds Kontrol

Odds Rasio= 0.85

0.27 = 3.2

Mereka yang diare mempunyai kemungkinan 3 kali lebih besar mengkonsumsi hamburger

dibandingkan mereka yang tidak diare

Cross product ratioPaparan

Outcome Ya ( + ) Tidak ( - )

Ya ( + )Kasus

a b a + b

Tidak ( - )kontrol

c d c + d

a+b+c+d

Odds Rasio= a x d

b x c

17 x 26

7 x 20 =3.2

Interpretation of the ORIf OR = 1 No AssociationOdds of exposure in cases = odds of exposure in controls

If OR > 1 Positive AssociationOdds of exposure in cases > odds of exposure in controls

If OR < 1 Negative Association (possibly protective)Odds of exposure in cases < odds of exposure in controls

• Sebuah studi case control dilakukan untuk mengetahui apakah penggunaan hormon oleh ibu semasa hamil mempengaruhi risiko anaknya untuk terkena atau menderita kanker testis. Peneliti memilih 500 kasus kanker testis dari rumah sakit dan 1000 kontrol. Temuan studi menunjukkan 90 dari penderita kanker dan 50 dari kontrol ibu mereka dulu pernah menggunakan hormon pada saat hamil.

• Buat tabel 2x2• Hitung OR dan interpretasikan

Cross-Sectional Studi

• Rancangan penelitian dengan melakukan pengukuran atau pengamatan pada saat bersamaan (sekali waktu) antara paparan dengan penyakit

Cross-Sectional Studi

• Directionality: Selalu Non-directional• Timing: Selalu Retrospective

Kelebihan Cross Sectional

• Mudah, ekonomis, hasil cepat didapat• Dapat meneliti banyak variabel

sekaligus• Kemungkinan subjek “drop out” kecil• Tidak banyak hambatan etik• Dapat sebagai dasar penelitian

selanjutnya

Kelemahan cross sectional

• Sulit menetapkan mekanisme sebab akibat• Subjek penelitian cukup besar terutama bila

variabel banyak dan faktor risk relatif jarang ditemukan

• Kurang tepat untuk mempelajari penyakit dengan kurun waktu sakit pendek

• Kesimpulan korelasi paling lemah dibanding case control atau cohort

• Tidak dapat menggambarkan perjalanan penyakit faktor risiko, diagnosis, prognosis

Intepretasi hasil

Rasio PrevalensPrevalensi pada kelompok dengan faktor risiko

dibanding prevalensi pada kelompok tanpa faktor risiko

Rasio Prevalens :RP = A/A+B : C/(C+D)Menghitung rasio prevalens= 1 tidak berefek ( netral) > 1 variabel merupakan faktor risiko< 1 variabel merupakan faktor protektif

2. PENELITIAN EKSPERIMENTAL

• Merupakan studi desain yang terbaik untuk membuktikan hubungan sebab akibat

• Peneliti memberikan perlakuan/ treatment/intervensi pada subyek untuk dilihat akibatnya.

• Peneliti menentukan subyek mana yang akan diberi interfensi dan yang tidak

Kelebihan Penelitian Eksperimental

Penelitian eksperimental mempunyai dua kelebihan, yaitu (Christensen, 2001):

1. Kemampuan untuk membuktikan ada tidaknya hubungan sebab-akibat

2. Kemampuan untuk memanipulasi secara tepat satu atau lebih veriabel yang diinginkan peneliti

Slide Page 204

Intervention trials /Randomized Control Trial

Begin of the study Classify the according treatment

Study

populationFree of

Disease/Outcome

Have Disease/Outcome

Free of Disease/Outcome

Have Disease/Outcome

Treatment (+)

Treatment (-)or Control

Disease-free at the beginning

Measure and compare the disease frequency

Change the exposurein an intervention trial

Random

R=Randomize

Kelemahan Penelitian Eksperimental1. Penelitian eksperimental sulit untuk

digeneralisasikan dalam kehidupan sehari-hari. Hal ini disebabkan oleh kondisi penelitian

eksperimental yang sangat terkontrol (buatan), sehingga situasinya tidak seperti dalam kehidupan sehari-hari.

Itu berarti bahwa kontrol selain memiliki kelebihan (memperkuat hubungan sebab-akibat), juga memiliki kelemahan (menyebabkan situasi menjadi tidak alamiah).

2. Pelaksanaan penelitian eksperimental umumnya membutuhkan waktu yang relatif lebih lama.

SKRINING Validitas dan Reliabilitas

Tujuan Skrining

Untuk mendeteksi kondisi-kondisi kesehatan pada fase pre-simptomatik. TIDAK UNTUK DIAGNOSIS.

Metode Skrining

Pengujian dengan suatu alat skrining pada populasi tanpa gejala.

Susceptible Host

Subclinical Disease

Clinical Disease

Stage of Recovery, Disability, or Death

Point of Exposure

Screening

Onset of symptoms

Diagnosis required

Riwayat Alamiah PenyakitDetectable subclinical disease

Early Intervention in the Natural History of Disease

HEALTH OUTCOMES

CureControl

DisabilityDeath

Disease Onset

Symptoms Diagnosis TherapyCare Seeking

Good Health

Early detection through Screening

Comparison between screening and Comparison between screening and diagnostic testsdiagnostic tests

Screening testsScreening tests Diagnostic testsDiagnostic testsDone to those who are apparently healthy or asymptomatic

Done to those with suggestive signs or symptoms

Applied to a group of individuals

Applied to a single person

Results are based on one criterion

Results are based on the evaluation of a number of symptoms, signs and investigations

Results are not conclusive

Results are conclusive and final

Less accurate More accurate

Less expensive More expensive

Not a basis for treatment

Basis for treatment

Types of screening

Mass

Multiple or multiphasic

Targeted

Case-finding or opportunistic

LANGKAH

1. Individu dikumpulkan, dites, hasil negatif disisihkan

2. Hasil tes positif (dicurigai menderita atau akan menderita penyakit), dilakukan tes diagnostik

3. Bagi yang menderita penyakit dilakukan intervensi terapeutik

Skrining hanya dilakukan bila :

1. Diagnosis dini dan terapi dapat bermanfaat untuk memperbaiki perjalanan penyakit.

2. Penyakit-penyakit dengan fase laten lama3. Diagnosa definitif / pasti dan terapi tersedia,

baik pada institusi yang melakukan penyaringan ataupun dengan rujukan.

4. Kelompok yang akan dilakukan tes merupakan kelompok risiko tinggi.

5. Prosedur penyaringan bersifat sahih / valid dan reliabel / terandal.

• Alat skrining harus murah dan praktis

• Alat diagnosis baku dan standar

• Tersedia tindakan kuratif (pengobatan yang tepat untuk penyakit tersebut)

• Skrining dapat memperbaiki prognosis dalam PAP

• Skrining dapat diterima oleh populasi

• Masalah kesehatan merupakan masalah yang penting

Diseases for which screening has been recommended

Diseases for which screening has been recommended

• Cervical cancer

• Breast cancer

• Ovarian cancer

• Colorectal cancer

• Skin cancer

• Diabetes

• Hypertension

More Conditions for Which Screening Is Recommended

Health Outcome Test(s) Populations(s) Age Group (years) Obesity

CVD/HBP

CVD

Injury/Liver disease

Colorectal cancer

Breast cancer

Cervical cancer

Chlamydia

Gonorrhea

Syphilis

Height/Weight

Blood pressure

Cholesterol

Alcohol overuse

Fecal Occult Blood TestSigmoidoscopy

Mammography/Clinical Breast Exam

Pap Smear

Lab

Lab

Lab

General

General

General/HR6

General

General

General

General

General/HR4

HR2

HR1/HR9

All

All

25-64/65+

11+

25+

50+ (female)

11+ (female)

11-24/11-64

11-24, 25-64

11-64/65+

Source: U.S. Preventive Services task Force [USPSTF] (1996)

Conditions for which screening programmes have been proved successful

Conditions for which screening programmes have been proved successful

• Rhesus haemolytic disease of newbornRhesus haemolytic disease of newborn: :

screening of at risk mothers is carried out and their sensitization is screening of at risk mothers is carried out and their sensitization is

prevented by post-partum anti-D antiserum.prevented by post-partum anti-D antiserum.

• Phenylketonurea in infantPhenylketonurea in infant: :

A condition leading to mental retardation - may be easily screened for A condition leading to mental retardation - may be easily screened for

and mental retardation prevented by prescribing a diet low in and mental retardation prevented by prescribing a diet low in

phenylalanine. phenylalanine.

• Hypertension in middle aged menHypertension in middle aged men: :

Risk of stroke may be reduced by preventive or prophylactic measures Risk of stroke may be reduced by preventive or prophylactic measures

 Berkaitan dengan kemampuan tes tersebut untuk mengukur apa yang seharusnya diukur (membedakan individu yang sakit dengan individu yang tidak sakit)

Validitas suatu tes diukur dengan tes sensitivitas dan tes spesifisitas.

Sensitivitas : kemampuan untuk mengidentifikasi individu yang menderita penyakit secara benar, (positif sejati).

Spesifisitas : kemampuan untuk mengidentifikasi individu yang tidak menderita penyakit secara benar (negatif sejati).

Validitas (Kesahihan)

Penyakit (+) Penyakit (-)

Tes (+) A

(True Positive / TP)

B

(False Postive / FP)

Tes (-) C

(False Negative / FN)

D

(True Negative / TN)

Total A + C B + D

Sensitivitas= A / A+C Spesifisitas= D / B+D

asspesifisit - 1 atau penyakit tanpaTotal

palsu Positif palsu positif Nilai

assensitivit - 1 atau penyakit Total

palsu Negatif palsu negatif Nilai

penyakit tanpaTotal

sejati Negatif sejati) negatif (nilai asSpesifisit

penyakit Total

sejati Positif sejati) positif (nilai asSensitivit

ContohDiabetes + Diabetes -

Tes Gula darah +

160 320 480

Tes Gula darah -

40 480 520

200 800 1000

Sensitivitas = A / A+C = 160/200 = 80%Specificitas = D / B+D = 480/800 = 60%Prevalensi = A+C / N = 200/1000 = 20%

Screening

• Hasil ideal dari screening test adalah semua tes berada pada True Positives atau True Negatives.

• Idealnya kita menginginkan nilai 100% sensitivity dan 100% specificity.

False Positives• Komplemen dari specificitas adalah nilai false

positive – seseorng yang tidak berpenyakit akan tetapi diklasifikasikan berpenyakit secara screeing tes (1 - specificitas = FP)

• Jika FP tinggi akan menyebabkan beberapa masalah:– Beban dalam sistem pelayanan kesehatan (Biaya)– Menimbulkan keresahan di masyarakat akibat

kesalahan tes– Timbul kesalahan pengobatan

False Negatives• Komplement dari nilai sensitivitas adalah nilai

false negative – sesorang yang sebenarnya berpenyakit tetapi hasil tes menunujukkan tidak berpenyakit. (1 – sensitivitas = FN)

• Kesalahan dalam mengidentifikasi penyakit yang serius seperti kanker dapat berakibat fatal.

ContohDiabetes + Diabetes -

Tes Gula darah +

160 320 480

Tes Gula darah -

40 480 520

200 800 1000

False Negatif = 1- Sensitivitas = 100% - 80% = 20%False Posisif = 1- Specificitas = 100% - 60% = 40%

Pap smear

Ca cervix uteri

+ -

+ 160 10

- 50 180

Total 210190

Sensitivitas = (160/210) x 100 %

= 76,2 %

Spesifisitas = (180/190) x 100 %

= 94,7 %

Prevalensi = (210/400) x 1000

= 525 kasus / 1000 penduduk

= 52,5 %

PPV = (160/170) x 100 %

= 94,1 %

NPV = (180/230) x 100 %

= 78,3 %

Reliabilitas (Keterandalan) • Berkaitan dengan konsistensi. Pengukuran berulang

memberikan hasil yang sama pada keadaaan yang sama

• Dipengaruhi1.Variasi dalam metode2.Variasi intraobserver3.Variasi interobserver• Variasi diperkecil dengan1.Standardisasi prosedur2.Intensive training3.Periodik cek4.Menggunakan lebih dari 1 observer

Dapat diukur dengan 2 cara : kesepakatan intra-observer dan inter-observer.

Intra-observer : tes penyaringan harus memberikan hasil yang sama bila dilakukan berulang-ulang pada individu yang sama, pada kondisi yang sama oleh peneliti atau pengamat yang sama.

Inter-observer: tes penyaringan harus memberikan hasil yang sama (konsisten) bila dilakukan berulang-ulang pada individu yang sama, pada kondisi yang sama oleh peneliti atau pengamat yang berbeda.

45*44/75

30*31/75

Excellent agreement jika Kappa >= 0.75

Good agreement jika Kappa 0.4 < K<0.75

Poor agreement jika Kappa <= 0.4

Validitas vs. Reliabilitas Alat Skrining

Pengamat 1 Pengamat 2 Pengamat 3

Kasus

Reliabilitas Baik

Validitas Buruk