dokumen pmkp

DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

edit 4 mei 2014 1

2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012

edit 4 mei 2014

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Undang-undang• Peraturan Pemerintah• PMK, KMK• Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

• Kebijakan Pelayanan RS• Panduan Pelayanan • SPO• RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

• Pedoman Pengorganisasian

• Pedoman Pelayanan• SPO• ProgramRegulasi

edit 4 mei 2014 3

REGULASI

edit 4 mei 2014 4

ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKAN

Rangkaian konsep & asas yg menjadi

grs besar & dasar rencana dlm

pelaksanaan suatu pekerjaan,

kepemimpinan dan cara bertindakPEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal

pokok yang menjadi dasar (pegangan,

petunjuk, dsb) untuk menentukan atau

melaksanakan sesuatu

REGULASI

edit 4 mei 2014 5

ISTILAH PENGERTIAN

PANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses

kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama

untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan

fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana

pelayanan kesehatan berdasarkan standar

profesi

TATA DOKUMEN PMKP

edit 4 mei 2014 6

edit 4 mei 2014 7

PIM

PIN

AN

/DIR

EK

TU

R

RS

Mengetahui peraturan

perundangan terkait perumah sakitan

Menyusun regulasi di tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf melaksanakan

regulasi rs

edit 4 mei 2014

PROGRAM PMKP

INDIKATOR MUTU kunci & unit kerja

INSIDEN KP

PPK & CP

Pemilihan, pengumpulan,

analisa, validasi data

Pelaporan & Risk grading

Implementasi & audit klinis

RENCANA PERBAIKAN/R

TL

PEDOMAN DANSPO PMKP

SDMDIKLATTEKNOLOGI MANJ DATA

PIMPINAN RS 8

LUWI-21 FEB 2014

CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

1.

LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high

risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

AUDIT CP

POST IMPLEMEN

TASI

VARIANCE >>>

VARIANCE BERKURANG

PRA IMPLEMEN

TASI

dr Luwi - PMKP 14 Jan

INDIKATOR KLINIS

12

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

• METODE STATISTIK

Tetapkan frekuen

sinya

DIBANDINGKAN• Didlm

RS/tren• Dng rs lain• Dng standar• Dng praktik

terbaik

INFORMASI

indikator-luwi 13

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan frekuensinya HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

OVERVIEW PMKP 14

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADINGBIRU & HIJAU

PMKP6, 7, 8

REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

• UU no 44 tahun 2009 tentang RS

• PMK no 1438 tentang standar pelayanan

kedokteran

• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

• Standar Pelayanan Minimal RS

• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan

Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien

• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)edit 4 mei 2014 15

REGULASI RUMAH SAKIT

• Pedoman PMKP

• Pedoman manajemen risiko RS

• Panduan Keselamatan Pasien*

• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)

• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi

Indikator Mutu

• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

• SPO validasi data yg akan di publikasi

• Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN

• Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,

monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite

PPI,

• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form

sensus harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk

data surveilance

• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite

PMKP

• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf

medis dan staf keperawatan

edit 4 mei 2014 17

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Komite PMKP dan PIC data

• Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA

& investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014 18

edit 4 mei 2014 19

Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI1. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS Ketua dan anggota

Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

05

10

Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

Panduan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS Ketentuan perencanaan,

pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat

Komite/Panitia Mutu Laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

05

10

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

05

10

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)

Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah

05

10

KEBIJAKAN PMKP

edit 4 mei 2014 20

KEBIJAKAN PMKP

• Bentuk dokumen SK Direktur RS

• Kebijakan merupakan lampiran dari SK

Direktur tersebut.

• Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan

PMKP 1.5 edit 4 mei 2014 21

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP

ke pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan

lainedit 4 mei 2014 22

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program

PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan

sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan

menerapkan pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen

dari kegiatan penilaian/pengukuran dan

pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 23

PEDOMAN PMKP

edit 4 mei 2014 24

PEDOMAN PMKP

• Alternatif I pedoman mutu & KP

dijadikan satu

• Alternatif II pedoman mutu dan

KP dipisah ada dua buku :

Pedoman PM

Panduan KP edit 4 mei 2014 25

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan*

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan

8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan

10.Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

edit 4 mei 2014

26

CONTOH

2. Latar Belakang

• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar

mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

edit 4 mei 2014

27

3. TUJUAN• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari

upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

• Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus

• Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko

insiden keselamatan pasien

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

edit 4 mei 2014

28

edit 4 mei 2014 29

4. PENGERTIAN

• Mutu

• Peningkatan mutu

• Keselamatan pasien

• Clinical pathway

• Indikator

• Sentinel

• Kejadian Tidak

Diharapkan,

• Kejadian Nyaris

Cedera,

• Kejadian Tidak Cedera,

• Kondisi Potensial

Cedera

• RCA

• Risk Manajemen

• FMEA

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 30

Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun

berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk

menilai mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN

MUTU

Pendekatan terhadap proses pembelajaran

dan proses perbaikan yang terus menerus dari

proses penyediaan pelayanan kesehatan

sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang

berkepentingan lainnya.

Perbaikan kualitas secara terus menerus,

perbaikan yang terus menerus, perbaikan

kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu

total.

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 31

Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 32

Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

Dst

5. KEBIJAKAN PMKP RS .......

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program

PMKP ke pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lainedit 4 mei 2014 33

5. KEBIJAKAN PMKP RS .......• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program

PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan

sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan

menerapkan pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua

komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran

dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas

PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 34

6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014 35

6.1 STRUKTUR ORGANISASI • Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian

Kesehatan, peraturan yang ada adalah untuk Tim

Keselamatan Pasien di RS

• Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak

dapat dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

• RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya

QMR, Tim GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di

Laboratorium, Tim mutu keperawatan, sub komite mutu

profesi komite medis, sub komite mutu profesi perawat

komite keperawatan, komite quality & risk, dll

• Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan

adalah ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program

PMKP, karena PMKP sangat terkait dng data indikator mutu

& IKP, yang harus dikelola dng baik.

edit 4 mei 2014 36

edit 4 mei 2014 37

KETUAKOMITE/PANITIA

PMKP

TIM/PJ PENINGKATA

N MUTUTIM/PJ KPRS

Sekretaris

ALTERNATIF

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION Kp

edit 4 mei 2014 38

KOORDINATOR PMKP

TIM/PJ PENINGKATAN MUTU

TIM/PJ KPRS

Sekretaris

ALTERNATIF

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP

edit 4 mei 2014 39

KETUAKOMITE/PANITIA

PMKP

ANGGOTA

Sekretaris

ALTERNATIF

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION Kp

edit 4 mei 2014 40

QUALITY & RISK

PENINGKATAN MUTU KPRS K-3 RS

Sekretaris

ALTERNA

TIF

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP

edit 4 mei 2014 41

KETUAPMKP &

PENILAIAN KINERJA

PENINGKATAN MUTU KPRS PENILAIAN

KINERJA

Sekretaris

ALTERNATIF

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :

Ketua

Sekretaris

Anggota

PIC data

Champions KP

edit 4 mei 2014 42

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA • Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan

standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan

Clinical Pathway

• Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data

indikator mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type

insiden Infeksi RS (HAIs)

• Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya

GKM, PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

• Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS

terpisah maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya

juga edit 4 mei 2014 43

edit 4 mei 2014 44

• Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway

• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan

Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

• Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing

• Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS,

staf klinis dan staf non klinis)

• Diklat PMKP

• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di

bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS,

TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

7. KEGIATAN PMKP

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS

Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas

Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan

secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5

area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit

maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high

risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan

evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014 45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI ASUHAN KLINIS

2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara

lain dokumen sbb :

• Kebijakan penyusunan PPK dan CP

• Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

• Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan dan diklat

4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014 46

edit 4 mei 2014 47

8. Metode yang digunakan

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan

menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :

• P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di

bab 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian

kegiatannya.

• D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari

kegiatan-2 yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut

wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.

• S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring

mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP,

analisa indikator mutu

• A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan

dari hasil analisa

edit 4 mei 2014 48

9. PENCATATAN & PELAPORAN• Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan

PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

• Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP Direktur RS Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur RS unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur unit kerja

• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku

pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 20082. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

edit 4 mei 2014

49

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat

koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

edit 4 mei 2014

50

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan

secara berkesinambungan &

berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun

sekali

edit 4 mei 2014

51

CONTOH : PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN RS

edit 4 mei 2014 52

edit 4 mei 2014

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

53

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan

adalah hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan program

peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit.  

edit 4 mei 2014 54

2. LATAR BELAKANGLatar belakang adalah merupakan

justifikasi atau alasan mengapa

program peningkatan mutu

pelayanan tersebut disusun.

Sebaiknya dilengkapi dengan data-

data sehingga alasan diperlukan

program peningkatan mutu

pelayanan tsb dapat lebih kuat.edit 4 mei 2014 55

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUMTerlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten

dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan

mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

edit 4 mei 2014

CONTOH

56

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

• KEGIATAN POKOK1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial

& sasaran keselamatan pasien3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,

profesi dan staf non klinis5. Diklat mutu pelayanan6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

edit 4 mei 2014

CONTO

H

57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014 58

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi

asuhan klinisc. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi

penyakit atau prosedur tindakan d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area

prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathwayf. Edukasi ke staf klinisg. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CPj. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis k. Pelaporan hasil auditl. Rencana Tindak Lanjut.

edit 4 mei 2014

CONTOH

59

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan,

analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)• Pelaksanaan pengumpulan data• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)• Analisa data indikator (PMKP 4)• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas

hasil surveilance/indikator area klinis no 10

edit 4 mei 2014

CONTOH

60

4. Monitoring mutu unit kerja• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di

unit kerja• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,

analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan• Pengumpulan data• Analisa data• Pelaporan• Feedback • Rencana Tindak Lanjut (RTL) edit 4 mei 2014

CONTOH

61

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim

PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014

CONTO

H

62

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait

bulanan/ triwulan

edit 4 mei 2014

CONTO

H

63

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

• Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan

adalah dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan

dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan

kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa

laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan

berdasarkan analisa data based

• Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

• Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke

ruangan/unit kerja

edit 4 mei 2014

CONTO

H

64

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program

Sasaran program peningkatan mutu adalah target

per tahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100

%

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.edit 4 mei 2014 65

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah

merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah

kegiatan program dalam kurun waktu

tertentu

edit 4 mei 2014 66

edit 4 mei 2014

CONTOH

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

67

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari

skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan

dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu

tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada

pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka

dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu

program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis

adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang

melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;

•

edit 4 mei 2014

CONTOH

68

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut

harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program

adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan

kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada

siapa.

• Contoh :

Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan

audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng

tembusan ke Komite PMKP

Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada

Komite Mutu setiap bulannya

edit 4 mei 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

69

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI

KEGIATAN• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang

ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

edit 4 mei 2014

CONTOH

70

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang

ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi

kegiatan. Contoh : Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai

jenis kegiatan dan SPO nya.

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta

kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.

Contoh : Laporan program PMKP disusun berdasarkan

laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite PMKP

melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat

laporan ke Dewas secara berkala

edit 4 mei 2014

CONTOH

71

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di

dalam kerangka acuan bagaimana melakukan

evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Contoh : Evaluasi kegiatan dilakukan melalui

rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014

CONTOH

72

PANDUAN PRAKTIK KLINIKDAN

CLINICAL PATHWAY

edit 4 mei 2014 73

edit 4 mei 2014

CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

1.

74

edit 4 mei 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high

risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <

75

edit 4 mei 2014

AUDIT CP

POST IMPLEMEN

TASI

VARIANCE >>>

VARIANCE BERKURANG

PRA IMPLEMEN

TASI

76

edit 4 mei 2014 77

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prognosis• Kepustakaan

edit 4 mei 2014 78

Indikasi : No. Rekam Medis

:

:

Nama pasien : Tanggal Masuk

:

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Rujukan : Ya Tidak

Umur : Pengirim :

Diagnosa Awal

: Appendisitis (Tanpa Komplikasi)

DPJP :

CLINICAL PATHWAY

edit 4 mei 2014 79

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang diagnosis

1.

Laboratorium

- Darah Lengkap

- Masa Perdarahan

- Masa Pembekuan

- Fungsi ginjalo ureumo creatinin

- GDS

edit 4 mei 2014 80

2.

Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th

- USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi

- EKG - Atas indikasi / > 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah Umum

- DPJP

- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya

edit 4 mei 2014 81

Edukasi

1. Penjelasan Diagnosis

Rencana tindakanTata caraTujuanResikoKomplikasiPrognosa, dll

Pengisian form

1. Rencana therapi- Lembar edukasi- Informen

concern

Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi

edit 4 mei 2014 82

Tindakan medis dan jadwal

AppendictomyI. Surat pengantar

tindakan- jadwal rencana

operasi- golongan operasi- jenis anestesi- biaya

Prosedur administrasi

- administrasi + keuangan

- pendaftaran ke kamar operasi

- Bagian keperawatan

edit 4 mei 2014 83

- pendaftaran ke kamar operasi

- Bagian keperawatan

Persiapan Operasi

STANDING ORDER

I Perawat

1. Persiapan puasa

6-12 jam

1. Mencukur (rambut ) di sekitar daerah operasi

Sesuai SOP

1. Pemasangan IV line

Sesuai SOP

edit 4 mei 2014 84

1. Pemasangan IV line

Sesuai SOP

1. Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf

Sesuai DPJP

1. Pemasangan Dower Cateter

Sesuai SOP

1. Memberi huknah clensing

Sesuai SOP

1. Pemberian obat pre operasi

- Antibiotik ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr

Sesuai SOP pemberian obat injDidahului test alergi intrakulton 0,1 cc

edit 4 mei 2014 85

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7

Pemeriksaan tanda-tanda vital

T/N/S/RR/TB/BB

Sesuai SOP

- Memakaikan baju operasi

- Memeriksa kelengkapan surat

o edukasio informent

concerno hasil

penunjang medis (EKG, thoraks)

o labo adm +

keuangan

edit 4 mei 2014 86

STANDING ORDER Therapi 1. Antibiotik

Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr2x1 gr IV

Sesuai SOPDisesuaikan dengan yang tersedia

1. AnalgetikNovalgin 1 ampul I.V

Bila sakitDisesuaikan dengan yang tersedia

1. Anti mual/muntaho Ranitidine 2x1o Odansentron 4

mg /amp (2x1)

Bila mual/muntahDisesuaikan dengan yang tersedia

1. RoborantiaVit C /amp (200 mg) 1x1

Disesuaikan dengan yang tersedia

edit 4 mei 2014 87

Monitoring I. Perawat - Pemeriksaan

tanda-tanda vital.

T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit

Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.

- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam).

- Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)

Pemantauan/penilaian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

edit 4 mei 2014 88

- Memantau/menilai bila ada keluhan :

o sakito mual/muntaho panas, dll

Berkoordinasi dengan dokter ruangan.

edit 4 mei 2014 89

I. Dokter Umum (Ruangan)

- Memeriksa tanda-tanda vital.

T/N/S/RR/kesadaran

Post operasi, selanjutnya setiap hari

- Memeriksa dan menilai bising usus

6-12 jam post operasi (sampai bising usus +)

- Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi

- Menilai produksi urin

edit 4 mei 2014 90

- Memeriksa dan merekomendasikan bila ada keluhan :

o mual/muntah

o sakito panas, dll

Berkoordinasi dengan DPJP

- Monitoring komplikasi operasi

edit 4 mei 2014 91

I. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi

Dijelaskan dan diisi pada lembar edukasi dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter)

- Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan

- Monitoring komplikasi

- Perawatan luka operasi

- Kondisi lainnya

edit 4 mei 2014 92

Pemberian nutrisi

- Diet makan lunak

- Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus +

- Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi

edit 4 mei 2014 93

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN1 2 3 4 5 6 7

Persiapan pulang

Edukasi 1. Perawatan luka di rumah

1. Pemberian dan cara minum obat

Disesuaikan dengan yang ada dan keluhan pasien post perawatan

1. Hari kontrol Out come klinis

- Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

- Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi

edit 4 mei 2014 94

Jakarta, …………….……………. 2014Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (dr…………………….………………......,SpB)

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Lihat buku pedoman pelaporan IKP persi 2008

edit 4 mei 2014 95

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS (internal)

edit 4 mei 2014

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka

unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

96

Con’t.....

edit 4 mei 2014

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

97

edit 4 mei 2014 98

LAPORAN IKP

ANALISIS MATRIKS RISIKO

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

edit 4 mei 2014 100

edit 4 mei 2014 101

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant

Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko

untuk menghitung skor risiko dan mencari warna

bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan

tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:

ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014 102

edit 4 mei 2014 103

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant

Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

edit 4 mei 2014 104

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKATRISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

edit 4 mei 2014 105

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant1

MINOR2

Moderat3

Mayor4

Katatrospik5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

edit 4 mei 2014 106

CONTOH•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu•Skoring risiko : 5 X 3 = 15•Warna Bands : Merah (ekstrim) • Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

edit 4 mei 2014 107

Tindakan sesuai Tingkat & Band RisikoLEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

• Skala prioritas bands risiko adalah :Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCABands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

edit 4 mei 2014 108

edit 4 mei 2014 109

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADINGBIRU & HIJAU

PMKP6, 7, 8

edit 4 mei 2014

INDIKATOR KLINIS

110

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

• METODE STATISTIK

Tetapkan frekuen

sinya

DIBANDINGKAN• Didlm

RS/tren• Dng rs lain• Dng standar• Dng praktik

terbaik

INFORMASI

edit 4 mei 2014 111

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan frekuensinya HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

SENSUS HARIAN

edit 4 mei 2014

CONTOH

IND 1 2 3 4

N

D

112

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013JML PASIEN RI BULAN OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaian indikator

2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

November perlu dilakukan validasi lagi

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013

edit 4 mei 2014

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RIDENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam MedisCAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

115

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013

edit 4 mei 2014

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RMMelakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

116

TERIMA KASIH

TERIMA KASIHedit 4 mei 2014 117