asuhan keperawatan pada klien dengan effusi pleura

1

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi Pleura

Asep Setiawan, SKp., MKep.

2

EFFUSI PLEURA

Adanya akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Kondisi ini jarang bersifat primer tetapi sekunder akibat penyakit lain

3

• Ca yang meluas khususnya pada paru dan mamae

• Infeksi : TBC, Pneumonia, dll

• Gagal jantung kongestif

• Penyakit hepar

• Penyakit ginjal

• Meig’s syndrome (Tumor-tumor pelvis non metastase khususnya pada ovarium)

4

Pertimbangan Fisiologis

• Rongga pleura merupakan rongga potensial

• Memiliki 10-20 cc cairan yang berfungsi sebagai lubricant saat paru mengembang dan mengempis

• Memiliki tekanan negatif ( + - 2 mmHg)

• Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan mengganggu proses ventilasi dimana complience paru akan menurun

5

Pathofisologi

Cairan masuk kedalam rongga pleura melalui mekanisme :

• Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner

• Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner

• Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin

• Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis

• Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

6

Tergantung penyebab dan mekanisme perpindahan

cairan

• Eksudat

• Transudat

7

Kriteria yang membedakan Eksudat dari Transudat

• Kandungan protein lebih dari 3.0 gr/ml

• Serum protein cairan pleura lebih dari 0.5

• Serum LDH cairan pleura diatas 0.6

• Berat jenis lebih dari 1.016

• Test rivalta +

• Warna lebih tua dan keruh

8

PENGKAJIAN

Keluhan utama yang biasa dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada. Kaji

dengan pendekatan :

• Provocative – Palliative

• Quality – Quantity

• Region – Radiaton

• Severity

• Time Bound

9

Riwayat Kesehatan Dulu

Kaji penyakit yang dapat berdampak timbulnya effusi pleura, hubungkan dengan :

• Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner

• Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner

• Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin

• Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis

• Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal

10

Pemeriksaan Fisik

• Ditemukan tanda dan gejala sesuai dengan penyakit primernya

• Ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura

11

Pengkajian : Respirasi

• Tachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abdominal, retraksi intercosta, penggunaan otot pernafasan tambahan

• Dullness pada perkusi diatas akumulasi cairan

• Suara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama sekali pada area akumulasi cairan

• Pergerakan dada tidak simetris

• Bila effusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakit primernya

12

Pengkajian : Sirkulasi

• Tachycardi, rate reguler / ireguler

• TD normal atau meningkat

• Bila Effusi pleura akibat gagal jantung ditemukan tanda gejala gagal jantung

13

Pengkajian : Integumen

• Cyanosis

• Suhu tubuh normal / meningkat

• Diaphoresis

• Pada gagal jantung ditemukan akral yang dingin, oedema (gagal jantung, gangguan hepar)

14

DIAGNOSTIK

1. Chest x-ray ; sedikitnya 200 – 300 cc akumulasi cairan dapat terdekteksi melalui chest x-ray

2. Pleura pungsi

3. USG

4. Lab :

Pemeriksaan cairan pleura

Pemeriksaan urine ; EP e.c hypoalbumin

Test sensitifitas

Pemeriksaan lain : LED, ABGs, dll

15

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan disesuaikan dengan hasil pengkajian pada klien

• Intervensi keperawatan meliputi :

Therapeutik nursing intervention

Surveillance nursing intervention

Collaborative intervention

Supportive – Educative intervention

16

Gangguan Oksigenasi : Ventilasi b.d penurunan pengembangan paru akibat akumulasi cairan di

rongga pleura

• Posisi semi fowler – fowler miring pada area terkena

• Tekhnik nafas dalam

• Exercise pada bahu sisi terkena

• Monitoring fungsi pernafasan, suara paru, pengembangan

• Monitoring X-ray, ABGs

• Kollaborative : pleura pungsi, WSD, pengobatan

17

Nyeri s.d respon peradangan, pemasangan WSD

• Non invasive pain management : relaksasi, distraksi (visual, auditory, object, tactile), Guided imagery, Gate Control

• Menggunakan/memeluk bantal, menahan dada saat batuk, bergerak, bersin, nafas dalam

• Posisi

• Monitoring nyeri

• Kolaborative : analgetik

18

Gangguan Intake Nutrisi ; mual, anoreksia

• Porsi kecil tapi sering

• Masukan makanan kesukaan klien kedalam program dietnya bila tidak kontra indikasi

• Diet disesuaikan dengan penyakit primer yang melatarbelakanginya

• Awasi program diet klien

• Monitoring status nutrisi klien

• Penjelasan tentang pentingnya diet bagi klien

19

Kecemasan

• Lingkungan tenang

• Pentingnya melaksanakan hal yang menunjang kesehatan ; istirahat, nutrisi

• Jawab setiap pertanyaan klien dengan jelas

• Jelaskan tanda dan gejala yang memerlukan tindakan segera

20

• Diagnosa keperawatan lain disesuaikan dengan penyakit yang melatarbelakangi terjadinya effusi pleura pada klien

• Pemasangan WSD

Resiko infeksi sekunder

Keterbatasan mobilitas fisik

21

WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

• Mekanisme pernafasan normal berlangsung dengan prinsip tekanan negatif

• Kapanpun, penyebab apapun yang menyebabkan rongga dada terbuka menyebabkan hilangnya tekanan negatif yang dapat menyebabkan collaps paru

• Substansi patologis yang terkumpul dalam rongga pleura menyebabkan perubahan tekanan negatif intrapleural yang mengudangi pengembangan paru

22

PRINSIP-PRINSIP WSD

Sistem drainage harus memiliki kemampuan untuk mengangkat apapun yang terakumulasi dalam rongga pleura

Rongga pleura yang normal dan fungsi cardiopulmoner dapat dipertahankan

23

Sistem 1 botol

• Ujung tube dari klien tertutup oleh cairan, memungkinkan aliran keluar dan mencegah terjadinya aliran balik

• Drainage tergantung gravity, mekanisme respirasi, atau bila diperlukan penambahan vacum

24

Sistem 2 botol

• Botol 1 sebagai pengumpul

• Efektifitas tergantung gravity, atau kekuatan suction dari vacum yang diberikan

25

Sistem 3 botol

• Efektifitas tergantung gravity

• Suction dikontrol pada botol III

26

AREA INSERSI

• INTERCOSTA 2 – 3 UNTUK MENGANGKAT UDARA

• INTERCOSTA 7 KE BAWAH UNTUK MENGANGKAT CAIRAN

27

TUJUAN

• Mengangkat cairan, gas dari rongga pleura

• Reekspansi paru dan mengembalikan fungsi normal cardiorespirasi setelah pembedahan, trauma, atau kondisi medis (penyakit)

28

PERAWATAN

• Tube dari dada klien masuk kedalam botol berada dibawah permukaan air (larutan fisiologis)

• Periksa secara periodik, fiksasi bila perlu :

Tube dari dada klien berada 2,5 cm dibawah permukaan air

Tube yang pendek harus terbuka ke atmosfer

29

• Jaga slang/tube untuk tidak membentuk posisi loop dan tidak mengganggu pergerakan klien

Posisi loop akan menurunkan tekanan negatif, menimbulkan tekanan balik ke rongga pleura

• Tandai tingkat cairan asal pada botol dengan menggunakan plester yag ditempelkan diluar botol. Catat adanya penambahan cairan yang terakumulasi

• Jamin posisi klien yang nyaman, jaga slang/tube untuk tidak tertarik akibat pergerakan klien

30

• Lakukan “exercise” pada lengan dan bahu pada sisi terkena

• Lakukan milking tube setiap jam untuk mencegah timbulnya bekuan yang mengobstruksi drain

• Awasi adanya kebocoran udaya pada sistem drainage diindikasikan dengan adanya gelembung udara pada botol

31

• Observasi, catat, dan laporkan segera bila timbul pernafasan cepat, dangkal, cyanosis, subcutaneus emphysema, atau gejala adanya perdarahan

• Anjurkan dan bantu klien untuk nafas dalam dan batuk efektif

Meningkatkan tekanan intra pleural, pengosongan akumulasi zat di rongga pleura, mengeluarkan sekret tracheobronchial, mencegah atelektasis

32

• Stabilisasi botol drainage di lantai, cegah jangan sampai pecah. Peringatkan pengunjung/penunggu klien

• Jika klien akan dipindahkan atau dibawa ke tempat lain, botol tetap disimpan lebih bawah dari dada. Untuk keamanan lebih baik diklem

• Yakinkan adanya fluktuasi/undulasi cairan

33

Fluktuasi/undulasi akan berhenti bila

• Paru-paru telah reekspansi

• Tube/slang terobstruksi oleh bekuan darah, fibrin, dll

• Adanya posisi loop

• Suction tidak berfungsi

34

• Pada saat tube dicabut instruksikan klien untuk melakukan valsava manuever. Slang diklem dan dicabut dengan cepat

• Tube dicabut sera setelah paru reekspansi (biasanya dalam 24 jam). Pada saat pencabutan hindari masuknya udara melalui bekas insersi tube