AKTA IKRAR WAKAFNomor : W.2./ /02/2013

Pada hari Senin tanggal 30 Syawal 1434 H atau tanggal 06 September 2013 M datang menghadap kami, nama Wawan Purnawan, S.Ag, M.HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan untuk wilayah Kecamatan Kalirejo dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang diperkenalkan kepada kami 1) dan Nazhir yang diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama Lengkap:H. HIAMINTempat dan tanggal lahir/umur:64 TahunAgama:IslamJabatan (bagi Wakaf Badan Hukum):-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung TengahSelanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap:TUKIDINTempat dan tanggal lahir/umu:60 TahunAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaJabatan (bagi Wakaf Badan Hukum):-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan KalirejoKabupaten Lampung TengahSelanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,Berupa:PekaranganSertifikat/Personil2) Nomor:-Kelas Desa:-Ukuran Panjang:13 M Lebar:20 M Luas:260 MTerletak di :Desa:Kalirejo Dusun 2Kecamatan:KalirejoKabupaten:Lampung TengahPropinsi:LampungDengan batas-batas :Sebelah Timur:JalanBarat:Tanah Hi. AMINUtara:Tanah Hi. AMINSelatan:Tanah Hi AMINUntuk Keperluan 3):MUSHOLA

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

Lembar ke 1Lembar ke 2Lembar ke 3BENTUK W.2.

III. 1.Nama Lengkap:TURIPTempat dan tanggal lahir/umur:38 TahunAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaJabatan:-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 5 Kalidadi Kecamatan Kalirejo

2.Nama Lengkap:NAJMUDINTempat dan tanggal lahir :35 TahunAgama:IslamPekerjaan:TaniJabatan:-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan PPAIWLembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya. Lembar Ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kantor Urusan Agama Kecamatan/Wakif,Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

HI. AMINWAWAN PURNAWAN, S.Ag, M. HINIP. 197101202000031003Nadzir,

TUKIDIN

Saksi-Saksi :1. TURIP2. NAJMUDIN

Keterangan :1) Coret yang tidak perlu2) Diisi salah satu dari bawah, pekarangan, kebun atau tambak3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf :a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholab. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.

SALINAN AKTA IKRAR WAKAFNomor : W.2.a./ /02/2013

Pada hari ini, hari Senin tanggal 18 Jumadil Akhir 1434 H atau tanggal 29 April 2013 M datang menghadap kepada kami, nama Wawan Purnawan, S.Ag. M. HI, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 dalam pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Kalirejo dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang diperkenalkan kepada kami 1) dan Nzahir yang diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama Lengkap:H. HIAMINTempat dan tanggal lahir/umur:64 TahunAgama:IslamPekerjaan:TaniJabatan (bagi Wakaf Badan Hukum):-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung TengahSelanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap:TUKIDINTempat dan tanggal lahir/umu:60 TahunAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaJabatan (bagi Wakaf Badan Hukum):-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan KalirejoKabupaten Lampung TengahSelanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,Berupa 1):PekaranganSertifikat/Personil2) Nomor:-Kelas Desa:-Ukuran Panjang:20 M Lebar:13 M Luas:260 MTerletak di :Desa:Kalirejo Dusun 6Kecamatan:KalirejoKabupaten:Lampung TengahPropinsi:LampungDengan batas-batas :Sebelah Timur:JalanBarat:Tanah Hi. AMINUtara:Tanah Hi. AMINSelatan:Tanah Hi AMINUntuk Keperluan 3):Persyarikatan Muhammadiyah (Langgar)

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

Lembar ke 1Lembar ke 2Lembar ke 3BENTUK W.2.

III. 1.Nama Lengkap:TURIPTempat dan tanggal lahir/umur:38 TahunAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaJabatan:-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 5 Kalidadi Kecamatan Kalirejo

2.Nama Lengkap:NAJMUDINTempat dan tanggal lahir :35 TahunAgama:IslamPekerjaan:TaniJabatan:-Kewarganegaraan:IndonesiaTempat Tinggal:Dusun 6 Kampung Kalirejo Kecamatan Kalirejo

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap empat :

Lembar pertama disimpan PPAIWLembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya. Lembar Ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kalirejo, 10 September 2013Sesuai Dengan AslinyaKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

WAWAN PURNAWAN, S.Ag, M. HINIP. 197101202000031003

Keterangan :1) Coret yang tidak perlu2) Diisi salah satu dari bawah, pekarangan, kebun atau tambak3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf :a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholab. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.