PRAKTIKUMMODUL INFEKSI & IMUNOLOGI

TA 2011/2012

MODUL INFEKSI & IMUNOLOGI (mikro-2)Infeksi Penyerta Pada HIV1. Streptococcus pneumoniae2. Salmonella sp3. Rhodococcus equi4. Mycobacterium tuberculosis5. Mycobacterium avium complex6. Histoplasma capsulatum7. Candida sp8. Pneumocystis carinii9. Nocardia sp

2. Streptococcus pneumoniae

Morfologi : Kuman berbentuk bulat, tersusun berderet seperti rantai, bersifat positif Gram.

Bila ditanam pd agar darah dpt dibedakan menjadi:1. Streptococcus hemolyticus/ S. viridans.

2. Streptococcus hemolyticus/ S. hemolitycus.3. Streptococcus hemolyticus/ S. anhemolyticus

Identifikasi Streptococcus dilakukan berdasarkan pd :1. Pemeriksaan mikroskopis: Pewarnaan Gram2. Isolasi : Agar darah3. Serologis4. Tes Fibrinolisin

S. viridans & S. pneumoniae (Agar darah) hemodigesti (zona kehijauan hemolisis tipe alfa).

Utk membedakan ke-2nya:1.Tes Inulin S. pneumoniae positif2.Tes Lisis Empedu S. pneumoniae positif3.Tes Cakram Optokhin (Taxo-P) S. pneumoniae

positif (ada zona hambatan di sekitar cakram/ sensitif thd Optokhin).

4.Tes Quellung (penggembungan simpai).5.Pewarnaan Gins Burry: - Simpai/ kapsul lapisan lendir yg tdp di bagian

luar sel. - Pewarnaan Gins Burry : kombinasi antara

pewarnaan negatif Burri dgn pewarnaan Gins yg mewarnai bdn kuman.

Dilaporkan bahwa pneumonia bakterial adalah yang tersering (34%).

Insiden pneumonia bakterial adalah sekitar 100 kasus per 1000 penderita infeksi HIV per tahun.

Risiko untuk terjadinya pneumonia bakterial pada infeksi HIV adalah 7,8 kali lipat dibandingkan tanpa infeksi HIV.

Mudahnya terjadi pneumonia bakterial ini adalah akibat berbagai faktor termasuk defek kualitatif sel B sehingga mengurangi kemampuan pembentukan antibodi yang pathogen-specific,

mengganggu fungsi dan/atau jumlah netrofil serta faktor non-HIV lainnya seperti Intravena Drug User (IVDU), merokok, alkoholisme dan penyakit penyerta lainnya.

Prediktor infeksi yang paling konsisten adalah jumlah CD4.18

Hirschtick et al. : Bahwa kejadian pneumonia bakterial lebih tinggi

pada penderita infeksi HIV dibanding tanpa infeksi HIV,

dan risiko tertinggi pada penderita dengan CD4 < 200 sel/µ L.

Janoff et al. : bahwa penyakit pneumokokaltermasuk pneumonia, lebih besar 10 kali lipat

danperburukannya menjadi sepsis 100 kali lebih

banyakdibandingkan dengan populasi umum.

3. Mycobacterium tuberculosis1. Pemeriksaan mikroskopis:- Pewarnaan BTA : Zhiel-Neelsen & Kinyoun Gabbet.- Menggunakan 2 macan zat warna : Fukhsin Karbol

& Metilen Blue.- BTA positif : berwarna merah, non BTA (biru).2. Kultur perbenihan padat.- Lowenstein-Jensen, medium ini mengandung: telur,

gliserol, garam-garam mineral, hijau malakhit & dicampur penisilin (utk membunuh kuman penyerta lainnya).

- LJ yg diasamkan shg pH 6,4-6,8 (suhu kamar).- Bersifat Aerob obligat: koloni cembung, kering &

kuning gading.

Pendekatan diagnosis TB paru pada penderita dengan infeksi HIV menggunakan kriteria yang sama dengan tanpa infeksi HIV. :

1. pada sekitar 10% penderita infeksi HIV dengan tuberkulosis menunjukkan gambaran radiologis dan mikroskopis yang normal,

sehingga diperlukan pemeriksaan lain non-rutin untuk menentukan diagnosis misalnya dengan :

2. pemeriksaan BACTEC® (metode radiometrik dengan mengukur kadar karbondioksida yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M tuberculosis) da

3. polymerase chain reaction (PCR).26,30 Pada daerah endemis tuberkulosis atau adanya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis kultur dan

4. pengecatan BTA rutin dikerjakan pada semua penderita HIV/AIDS dengan infiltrat pada paru,untuk keperluan klinis dan kontrol infeksi.18

4. Salmonella typhi- Struktur Antigen terdiri atas antigen O

(lipopolisakarida), antigen H (flagelar), & antigenn Vi (kapsular).

Identifikasi berdasarkan atas:A.Pemeriksaan mikroskopis : kuman berbentuk

batang, negatif Gram, mempunyai flagel peritrikh.B.Isolasi : Endo, EMB, SSA, MCA akan menunjukkan

koloni tidak berwarna, jernih, halus (smooth); sedangkan pd perbenihan WP koloni kuman S. typhi berwarna hitam & koloni kuman S. paratyphi akan berwarna hijau.

C.Reaksi biokimia bervariasi pada tiap spesies.

Gejala : demam, lemas, nyeri perut, susah buang air besar.

Namun, pada anak – anak, penderita dengan HIV, pada beberapa daerah tertentu, dapat timbul diare.

Gejala yang timbul pada demam tifoid kadang – kadang tidak khas, seperti sakit kepala hebat, kuning pada mata dan kulit dll.

Bila pada awal gejala tidak ditangani dengan baik maka dapat terjadi perdarahan usus, usus berlubang, dan bahkan dapat menyebabkan kematian.

Pemeriksaan laboratorium :1.pemeriksaan darah yang spesifik (seperti kultur

kuman atau pengambilan/pemisahan kuman, tes widal).

2.pemeriksaan darah yang tidak spesifik.3.Pengambilan/pemisahan bakteri dari darah,

muntahan, feses positif pada 85% - 90% penderita pada minggu pertama.

4.Meskipun kultur kuman memberikan persentase hasil positif yang tinggi, tes yang lebih sering dilakukan di Indonesia adalah tes Widal.

5.Tes Widal biasanya dilakukan pada akhir minggu pertama untuk mengukur aglutinasi antibodi dengan antigen H dan O dari kuman Salmonella typhi.

5. Candida albicans (Jamur)

- Morfologi : jamur sel tunggal. Bulat-oval, Gram positif, saprofit- Infeksi : inhalasi spora yg ada dlm paru. : 8O spesies, & 17 sp tdp manusia.- Berkembang biak : Blastospora (budding cell), blastospora saling

bersabung & bertabah panjang Pseudohifa.- Pseudohifa lebih virulen & invasif drpd Spora, krn pseudohifa

berukuran > besar shg > sulit difagositosis oleh makrofag, selain itu pseudohifa memp titik-titik blastokonidia pd satu filaennya shg elemen infeksius yg ada > besar.

- Infeksi : Infeksi selaput lendir seperti yang terjadi pada mulut atau vagina (sistem kekebalan normal), tetapi lebih sering ditemukan atau merupakan infeksi yang menetap pada penderita diabetes atau AIDS dan pada wanita hamil. Orang-orang dengan gangguan sistem kekebalan menurun sering menderita kandidiasis yang menyebar ke seluruh tubuhnya. orang-orang yang beresiko menderita kandidiemi (infeksi Candida di dalam aliran darah) adalah orang-orang yang memiliki jumlah sel darah putih yang kurang (karena leukemi atau terapi kanker lainnya) dan orang-orang yang menjalani pemasangan kateter di pembuluh darahnya. Infeksi pada vagina yang disebabkan oleh Candida sp.  Se ki tar 85-90% sel ragi yang diisolasi dari vagina merupakan spesies Candida albicans.

Gejala klinis :Infeksi pada vagina atau vulva rasa gatal yang parah, rasa

terbakar, rasa sakit, dan iritasi, dan menimbulkan bercak keputih-putihan atau abu-abu keputih-putihan pada kulit/dinding vagina, sering dengan tampilan seperti curd/keju. (bacterial vaginosis).

Dalam sebuah studi Journal of Obstetrics and Gynecology (2002), hanya 33 persen perempuan yang benar-benar mengobati infeksi ragi, sedangkan sisanya hanya fokus mengobati bacterial vaginosis (Trichomonas vaginalis) atau infeksi campuran. Gejala infeksi pada laki-laki yaitu iritasi dengan kemaluan berwarna merah di dekat kepala penis atau pada kulup, gatal, atau sensasi rasa terbakar. Candidiasis pada penis dapat juga memiliki menimbulkan warna putih, meskipun jarang.

PatofisiologiProses infeksi dimulai dengan perle katan Candida

albicans pada sel epitel vagina. Kemampuan melekat ini lebih baik pada Candida albicans daripada spesies Candida lain nya. Kemudian, Candida albicans men se kre sikan enzim proteolitik yang mengakibatkan kerusakan ikatan-ikatan protein sel pejamu sehingga memudahkan proses invasi.

Selain itu, Candida albicans juga me ngeluarkan mikotoksin diantaranya glio toksin yang mampu menghambat ak tivi tas fagositosis dan menekan sistem imun lokal. Terbentuknya kolonisasi Can di da albicans memudahkan proses invasi ter sebut berlangsung sehingga menimbul kan gejala pada Dpejamu.

Cara Identifikasi :- Pemeriksaan mikroskopis (Gram) : blastospora- Kerokan kulit (KOH) : sel ragi/ hifa semu- Tinja, urine, sekret vagina.

Sabouraud dextrosa agar is used to culture Candida albicans and other fungi .

pH medium should be within the rage 5.4 – 5.8 at room temperature

6. Histoplasma capsulatum

Terlihat sebagai sel ragi intraselulerDimorfikMedium Sabaroud : koloni filamen pd suhu kamar & koloni ragi

yg terdiri dari sel khamir (8-15 mikron) pd suhu 37CSaprofit di tanah yg menganndung tinja ayam. Infeksi : inhalasi spora terutama mikrokonidiaTanah yg mengandung feces burung/ kelelawarTransmisi : konidia terbawa oleh udara masuk ke Paru Infeksi : > sering asimptomatik (95%)Anjing (sering hospes) dengan diare kronik.Patlogi : Emasiasi menyyebar ke hati & limpa, Mo terdaat di

macrofag

Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan sediaan langsung, kultur, dan atau serologik sebagai berikut1,:

1. Pemeriksaan langsung spesimen. Histoplasmosis paru, pemeriksaan sputum pulasan Giemsa. Jamur terlihat

sebagai kluster 2 sampai 5 um bentuk ragi intraselular, pada sel-sel RES seperti sel histiosit. Pada sumsum tulang atau darah, dijumpai pseudoencapsulated sel ragi, dengan diameter 2--5 um diameter, berkarakteristik bergerombol dalam sel-sel retikuloendotelial stem.

1. Pada biakan sputum di media agar Sabouraud, tumbuh koloni filamen pada suhu kamar (25oC) dan koloni ragi pada suhu 37oC. Koloni bersifat slow growing (10 sampai 30 bari). Pada awalnya, koloni filamen berwarna putih dan berubah abu-abu atau kecoklatan dengan bertambahnya waktu. Untuk mencegah pertumbuhan kuman, dapat diberikan antibiotik pada media yang digunakan. Kultur dapat dilakukan pada bahan darah, aspirasi, atau bilasan bronkhus, aspirasi sumsum tulaag. Gambaran mikroskopis hasil kultur: bentuk filamen memberikan gambaran hifa 1--2 um. Mikrokonidia dapat tumbuh lateral dan konidiofora pendek sepanjang hifa. Gambaran kunci yang merupakan diagnostik adalah adanya mikrokonidia yang berukuran besar dan berdinding kasar.

2. Pada pemeriksaan serologi, pemeriksaan berturut-turut dengan titer yang meningkat memperkuat diagnosis kemungkinan penyakit ini.

3. Pemeriksaan histologis dapat dilakukan pada jaringan mukosa, kulit, sumsum tulang, hati, limpa, atau kelenjar getah bening dengan menemukan organisme ini berupa gerombol/kluster sel-sel ragi 2--5 um H. capsulatum dalam sel-sel RES.

H. capsulatum, tissue section, H & E (100 x)

At 25°C tuberculate macroconidia are formed on a hypha-like conidiophore

Culture of H. capsulatum growing on BHIA with 10% sheep blood

At 35°C, as an intracellular budding yeast

Culture of H. capsulatum

7. Rhodococcus equi

- Sifat : Aerob, tidak spora, nonmotil, Gra positif, kokobasil, fakultatif intraseluler.

- Penyakit : pneumoniae & enteritis - Terdapat : feces kuda, sapi, babi, & tanah

(saprofit).- Pasien immunocomproise (84% ), Jarang terjadi

imunokompten (11%), & Pasien HIV (50-55%).- Infeksi saluran reproduksi pd anak kuda, replikasi

di makrofag

Kingdom: Bacteria Phylum: Actinobacteria Order: Actinomycetales Suborder: Corynebacterineae Family: Nocardiaceae Genus: Rhodococcus Species : Rhodococcus equi

8. Pneumocystis carinii

- Organisme penyebab utama morbiditas pd pasien HIV.

- Penyakit : Pneumonia P. carinii/ pneumosistosis- Sejak lama dianggap Protozoa (belum jelas)- Sekuens RNA ribosomal : > dekat jamur drpd

Protozoa.- Bentuk uniseluler pleomoorfik (1-2 sampai 5 mikron

dianggapp trofozoit) Giemsa/ hematoksilin.- Lebih Khas Kista (telur/ bola pingpong penyok dgn

ddg tebal /5-7 mikron GMS/Gimori Methenamine Silver Stain)

- Kista berisi 8 trofozoit- Cara infeksi : inhalasi/ percikan ludah transmisi : transplasental

- Pneumcystis carinii Pneumonia disbt PCP (jamur Pneumcystis carinii, sekarang disbt P. jiroveci).

- Pertama kali di Chagas (1909).- Dahulu di mskkan Protozoa, skrg termsk jamur.- Kingdom : Fungi- SubKingdom : Dikarya- Filum : Ascomycota- SubFilum : Taphrinomycotina- Kelas : Pneumocystidomycetes- Ordo : Pneumocystidales- Famili : Pneumocystidaceae- Genus : Pneumocystis- Spesies : Pneumocystis jiroveci

- Terdapat 3 stadium : Tropozoit, prakista, & kista

Siklus Hidup : Fase Aseksual : btk trofozoit bereplikasi secara

mitosis, Fase seksual : btk trofozoit yg haploid berkonjugasi & menghasilkan zigot (early cyst, kista muda) yg diploid. Zigot membelah diri secara meiosis & dilanjutkan dgn membelah diri secara mitosis utk menghasilkan 8 nukleus yg haploid (late phase cyst, kista stadium lanjut). Kista stadium lanjut mengandung 8 sporozoit yg berisi spora yg kmd akan keluar stl terjadi ekskistasi (diyakini bhw plepasanspora terjd saat pembelahan pd dinding sel). Stadium trofozoit, dimana organisme ini mungkin berkembang biak melalui binary fision jg di ketahui ada.

Transmisi :1.Respiratory droplet infection (orang orang/

ludah)2.Kntak lansung (kista sbg btk infektif)3.Inhalasi (orang orang)4.In Utero (ibu bayi/ btk trofozoit)- Paru (tempat primer infeksi/ kiri & kanan)

patogen ekstraseluler.- Ekstrapulmonal : hati, limpa, kel getah bening &

sumsum tulang.

Patogenisitas :

Jamur msk melalui inhalasi melekat pd sel alveolar tipe I. Paru pertumbuhan terbatas pd permukaan surfaktan di atas epitel alveolar, jamur berkembang biak di paru & merangsang pembentukan eksudat yg eosinofilik & berbuih yg mengisi ruang alveolar, mengandung histiosit, limfosit & sel plasma menyebabkan kerusakan ventilasi dalam paru, shg menurunkan oksigenasi, intestisium menebal & fibroisi. Pada akhirnya mengakibatkan kematian krn kegagalan pernafasn akibat asfiksia yg terjadi krn blokade alveoli & bronchial oleh massa jamur yg berproliferasi.

Gejala Klinis :Demam yg tidak terlalu tinggi, dispnoe saat

beraktivitas, & batuk non produktif. Progresivitas gejala perlahan, dpt berminggu-minggu sampai berbulan-bulan.

Diagnosa :- Sediaan yg diperoleh dari induksi sputum- Sediaan yg diperoleh dari BAL (Broncho Alveolar Lavage)Dilakukan bila hsl induksi sputum negatif.- Sediaan dari biopsi paru.- PCR : darah, serum & aspirasi nasofaring utk menentukan

infeksi yg sdg berlansung/ infeksi yg sdh lalu.- Foto rontgen dada menunjukkan gambaran abnormal spt adanya

gambaran infiltrat interstisial bilateral difus pada daerah hilus, nodul, kavital, konsolidasi, pneumotocele & pneumothrax.

- Pemeriksaan : darah menunjukkan gambran penurunan level O2 darah.

9. Nocardia sp Nocardia berukuran : < 1 mikron. Seperti Actinomyces, Nocardia termasuk kuman,

meskipun sebelumnya dianggap jamur.Gram positifSpesies penting: N. asteroides & N. brasiliensis

tahan asam sebagian (partially acid fast)Bersifat aerobTampak sebagai hifa halus (1 mikron) bercabang.Penyakit : Nocardiasis sistemik & Nokardiasis

misetoma.

II. Reaksi Aglutinasi/ Tes Widal- Tes widal : mengidentifikasi kemungkinan penyakit

Typus abdominalis (Salmonella typhi)- Salmonella typhi memiliki beberapa Ag : O, H, & ViAntigen O :- Mrp bagian terluar ddg sel lipopolisakarida & td

unit berulang polisakarida.- Tahan thd panas & alkhohol & deteksi aglutinasi

bakteri.- Ab thd AgO adl IgM

Ag H :- Terletak pd flagella- Didenaturasi/dihilangkan oleh panas- Mengadakan aglutinasi dgn Ab H, biasanya IgG.Ag Vi :- Antigen kapsular

III. UJI DENGUE BLOT- Suatu Kit diagnosa utk deteksi IgG & IgM anti

Dengue- Bersifat Kualitatif (tdk mengetahui serokonversi

titer Ab Dengue di dlm darah).- Tujuan Pemeriksaan :A. IgM anti dengue Utk mengetahui adanya infeksi yg sdg

berlangsung (recent infection) virus Dengue.B. IgG anti dengue Utk mengetahui bhw orang tsb pernah terkena

infeksi virus Dengue

- Spesimen : serumKIT 1. tes strip :- Berisi monoklonal Ab utk IgM & IgG immobil pd

2 line- Ada kontrol/ C-line- Pd Dengue tdp : serotip protein Dengue

rekonbinan (D1,D2,D3, & D4)2. Buffer Phosphate (o,1% Sodium Azide)3. Pipet: 1 ulAlat tambahan : - timer - tes reaksi

Cara Kerja :- Reagen disetarakan dgn suhu ruang sbl

digunakan- Siapkan tes reaksi : * 3 tetes (75 ul) buffer * 1 ul serum (gunakan pipet dr kemasan)

kocok sblmnya- Keluarkan strip- Msukkan serum ke dlm tes strip, & buffer.- Tunggu slm 15 menit adanya tanda merah

/pink (trace) menandakan hasil positif- Bila tdk ada warna tunggu hingga 30 menit

krn bbrp hsl yg lemah/ titer sgt muncul stl 30 menit.

- Bila tdk ada STRIP/line/pita Negatif- Di sebut Ghost bila pd garis ada latar belakang

pink pucat.Expected Values :- Pd Infeksi primer terdeteksi IgM, Ab terbtk stl 3-

5 hari stl infeksi.- Infeksi Sekunder : Adanya kenaikan IgG 1-2 hari stl

infeksi.Kasus pd umumnya : infeksi ditandai dgn IgM- C: control line M : IgM test line G: IgG test line

Hasil :IgM +/p infeksi primerIgM & IgG +/p infeksi sekunderIgG +/p > pernah terkena infeksi (masa lalu)

Antibiotic susceptibility tests

A. Using wire loop or Dacron-tipped swab, touch the tops of 4 to 5 bacterial colonies of the same morphology on an agar plate culture.

E. Swab the surface of the plate three times, rotating the plate 60 0 each time.

B. Transfer the bacteria to a tube containing 4 to 5 mL of Brain Heart Infusion broth or NaCl.

F. Allow 3 to 5 minutes. Using a forceps or multidisk dispenser plate antibiotic impregnated disk on surface of the agar.

C. Match the density of the bacterial suspension to the 0,5 Mc. Farland

density standard.

G. Tamp the disks down firmly onto the surface of the agar. Incubate at 35 0 C for 24 hours.

D. Insert a cotton-tipped swab into the suspension, the swab firmly against the wall of tube to express excess fluid and streak the surface of dried Mueller-Hinton agar plate.

H. After overnight incubation, use a ruler or caliper to measure the diameter of incubation zones.

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA