7/26/2019 2. Lembar Surat Rujukan Peserta

http://slidepdf.com/reader/full/2-lembar-surat-rujukan-peserta 1/1

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk 

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281 !8473!!

SURAT RUJUKAN PESERTA

Kepa"a #t$. TS "r. Pol% &

'% RS &

)o$on pemer%ksaan "an penan*anan le+%$ lan,ut pen"er%ta &

 Nama & mur & (- P

 No. Kartu /PJS & Status & tamaTan**un*an

'%a*nosa &

'em%k%an atas +antuanna "%ucapkan +anak ter%ma kas%$

Purwokerto.

  Salam Se,awat

SURAT RUJUK BALIK 

Teman Se,awat #t$.)o$on kontrol selan,utna pen"er%ta &

 Nama &

'%a*nosa &

Terap% &

T%n"ak lan,ut an* "%an,urkan &

Pen*o+atan "en*an o+at o+atan & Perlu Rawat %nap

 

  Kontrol kem+al% ke RS tan**al & Konsultas% selesa%

  -a%n la%n & . . t*l .

( .

 No. Ru,ukan &Puskesmas 'okter Keluar*a &

Ka+upaten Kota &