10 Jenis tindakan yang memerlukan Informed Consent

I. KSM BEDAH :

1. MATA 1. Katarak Ektraksi

2. Bedah Filtrasi (Glukoma)

3. Eviserasi

4. Insisi hordeolum/kalazion

5. Eksisi granuloma

6. Ekstirpasi karpus alienum

7. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)

8. Eksisi Tumor Palpetra

9. Rekonstruksi Palpetra

10. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. KSM Bedah Syaraf 1. Tumor Otak

2. PErdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)

3. KElainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)

4. Tumor Myelum

5. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)

6. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal

7. Fraktur Depressed Calvaria

8. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury

9. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)

10. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES)

3. THT 1. Evakuasi Serumen

2. Tampon Telinga

3. Tampon Hidung

4. Polipektomi

5. Punksi Rahang

6. Lepas Tampon Hidung

7. Ambil benda asing Hidung

8. Ambil Benda Asing Telinga

9. Ambil duri di Tonsil

10. Laringoskop Indirek

4. Bedah Umum 1. Tiroidectomi

2. Apendicitis

3. Herniotomi

4. Explorasi

5. Debridement & Jahit Luka

6. Open Biopsi

7. Vesikolitotomi

8. Sirkumsisi

9. Eksisi soft Tisuetumor

10. Pasang Thorax drain

11. Hemoroidektomi

12. Plate & wire Fraktur tulang wajah

5. Kebidanan dan Kandungan 1. SC

2. Histerectomi

3. Operasi Kista Ovarium

4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap

5. Kuratase

6. Tindakan Circlage

7. Operasi Kista bartholine

8. Tindakan drip Oksitosin

9. Tindakan Vakum Extraksi

10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang

11. Operasi KET

12.

6. Bedah Orthopedi

1. ORIF

2. Pemasangan gips & reposisi

3. Debridement

4. Pemasangan eksternal fixsasi

5. Operasi ganti sendi

6. Operasi rekonstruksi tulang

7. Operasi amputasi

8. Pelepasan implant ORIF

9. Pelepasan implant external fixsasi

10. Operasi tulang belakang

7. Bedah Plastik 1. Operasi bibir sumbing

2. Trauma maxillofacial

3. Luka bakar

4. Transplantasi kulit

5. Rekonstruksi pasca pengangkatan tumor

6. Tumor jinak pada kulit

7. Hemangioma

8. Bedah estetik

9. Hipospadia

10. Kelainan bawaan tangan

8. Bedah Digestif

9. Bedah Urologi

II. KSM Non Bedah

1. Patologi Klinik 1. BMP (Bone Maarrow Puncture)

2. Transfusi Darah

3. Sebelum Test HIV

2. Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik 1. Dry Needing 2. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas) 3. Injeksi Intraartikular 4. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) 5. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental 6. Spray & Strecth 7. Taping & Strapping

3. Radiologi 1. BNO + IVP

2. Colon _inloop

3. Lopografi

4. Uretro Cystografi

5. Appendicogram

6. CT-Scan Otak dengan Kontras

7. CT-Scan Abdomen dengan Kontras

8. CT-Scan Thorax dengan Kontras

9. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras

10. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras

11. Cholesistografi

12. OMD/Upper GI

4. Penyakit Dalam

1. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)

2. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak

3. Test Treadmill

4. Pungsi Cairan Pleura

5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

6. Pleurodesis

7. Biopsi Pleura

8. Penyuntikan Intra-Artikular

9. Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis

10. Biopsi Ginjal

11. Peritoneal Dialisis Akut

12. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan

13. Pungsi Sumsum Tulang

14. Biopsi Sumsum Tulang

15. Transfusi Darah

16. Plebotomi

17. Tes Tempel (Patch Test)

18. Tes Tusuk (Skin Prick Test)

19. Kolonoskopi

20. Pemasangan Selang Nasogastrik

21. Esofago-Gastro-Duodenoskopi

22. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

23. Parasentesis Abdomen

5. Kesehatan Anak

1. Pemasangan NGT

2. Pemasangan Infus

3. Pemberian Obat

6. Syaraf

1. Lumbal pungsi

7. Jiwa

1. Fiksasi

2. Surat keterangan sehat jiwa/tidak

3. Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia)

8. Anestesia

1. Anestesi Umum 2. Anestesi regional dengan spinal blok 3. Anestesi regional dengan epidural 4. Anestesi local dengan blok perifer 5. Pemasangan infuse vena dalam 6. Pemasangan vena sentral 7. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube 8. Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator 9. Analgesia epidural untuk persalinan 10. Analgesia epidural untuk pain management

III. KSM GIGI DAN MULUT

1. Drainase abses dan / incisi abses 2. Odontektomi/odontotomi

3. Alveolektomi

4. Gingivektomi

5. Operkulektomi

6. Kuretase Gingiva

7. Replantasi Gigi

8. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota Porselain)

9. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

10. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)

Kepada Yth. TS Dokter

Di Malang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan dokumentasi rekam medis yang harus lengkap, terutama formulir

pendidikan kepada pasien, formulir informed consent dan resume medis, maka kami mohon

dokter menulis/mengisi form (terlampir) sesuai dengan dengan diagnosis terbanyak di RS

Baptis Batu

Dokter hanya perlu mengisi sekali ini, kami akan membuatkan form standar berdasarkan isian

dokter, sehingga dokter tidak perlu menulis ulang saat memberikan pendidikan/informasi kepada

pasien.

Bila ada diagnosa yang dianggap perlu untuk dibuat informasi (diluar daftar yang diberikan)

silahkan dokter membuatnya.

Terimakasih atas kerjasamanya

Batu, 8 Oktober 2013 Ketua Tim Akreditasi Dr. Eva Nirmala,SpPK