WassalamOrangtua/wali

[……………………………….]

FORMULIR PERMINTAAN PENDAFTARAN ANGGOTA(Surat Pernyataan dari Orang Tua)

Dwimulyo, ……………………………yth. Gugusdepan SD Negeri 04 Sidomulyoditempat

Dengan hormat,Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepadaSaudara, anak kami :Nama :

……………………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………

Tahununtuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadiAnggota Gerakan Pramuka di Gugusdepan yang Saudara pimpin

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran

Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kamimenyampaikan ucapan terimakasih

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap :

…………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin :

…………………………………………………………..

3. Tempat dan tanggal lahir :

…………………………………………………………..

4. Agama :

…………………………………………………………..

5. Nama orang tua /wali :

…………………………………………………………..

6. Pekerjaan orang tua/wali :

…………………………………………………………..

7. Alamat rumah :

…………………………………………………………..

8. Anak ke :

…………………………………………………………..

9. Jumlah saudara : Pa………….orang pi ………………

orang

10. Golongan darah :

…………………………………………………………..

11. Sekolah :

…………………………………………………………..

12. Bakat Dan Hobby :

…………………………………………………………..

13. hal-hal yang perlu diperhatikan(kebiasaan,kesehatan,bahasa yang dikuasai dll)

Orang Tua / Wali,

(……………………………………)

……………………………………………………………………………

…………………………….

……………………………………………………………………………

…………………………….

Pengalaman dalam kepramukaan :

Tahun ………………… sebagai

……………………………………………………………………

Tahun ………………… sebagai

…………………………………………………………………..

14. Lain-lain

DAFTAR REGISTRASI ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN