1

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :_________________________

Program :_________________________

Program Studi :_________________________

Bidang Keahlian :_________________________

Kelas (Khusus MMT) :REGULER/PROFESIONAL(coret yang perlu)

INSTITUTAGAMAISLAMNEGERISYAIKH ABDURRAHMAN SIDDIK

BANGKA BELITUNG

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN AGAMA ISLAM TAHUN AKADEMIK 2018/2019

NOMOR TES : _____________ (diisi petugas pendaftaran)

PROGRAM PASCASARJANA IAIN SYAIKH ABDURRAHMAN SIDDIK BANGKA BELITUNG Kampus Hijau IAIN SAS Babel JL. Raya Petaling KM. 13 Kec. Mendo Barat Kab. Bangka

Kontak Person

¨ Telp. 0717-9100899

¨ Dra. Enita Sari, ME 0821-7769-0963

¨ Novi Pranitasari 0858-3254-7866

2

Untuk Peserta Program Magister (S2) :

No

Formulir yang harus

diisi

Halaman

Tipe Pelamar Pelamar BPP DN

Pelamar dgn biayan

instansi

Pelamar dgn biaya sendiri /

lain 1 Data Calon Mahasiswa 4 s/d 7 √ √ √

2 Formulir A 8 √

3 Formulir B 9 √

4 Formulir C 10 √

5 Formulir D 11 √

6 Formulir E 12 s/d 13 √ √ √

7 Formulir F 14 √ √ √

8 Lampiran 15 √ √ √

Informasi tambahan yntuk pemohon beasiswa BPP DN – DIKTI (S2) :

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/ distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/ PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar lampiran).

3

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran

1. Mengisi formulir pendaftaran beserta lampirannya dengan jelas. 2. Mengumpulkan pas foto terbaru, dengan rincian :

a. Ukuran 3 X 4 (Berwarna) : 3 lembar b. Ukuran 4 X 5 (Berwarna) : 3 lembar

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk sebesar Rp. 500.000,- dan pendaftarannya secara langsung ke sekretariat Program Pascasarjana IAIN SAS Bangka Belitung

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotocopy 1 (satu) kali, 5. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran paling lambat

sehari sebelum pelaksanaan Tes Masuk 6. Ujian masuk : 6 Maret 2019 7. Pengumuman hasil ujian masuk : 8 Maret 2019 8. Kegiatan perkuliahan Program Pascasarjana IAIN SAS Bangka Belitung mengikuti

kalender akademik IAIN SAS Babel

9. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses

4

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER 1. Program Studi : ______________________________________________ 2. Bidang Keahlian : ______________________________________________ 3. Sumber Biaya Studi : ______________________________________________ 4. Pernah mengikuti ujian masuk Program Pascasarjana IAIN SAS Babel : Pernah /

Belum*), Jika Pernah, kapan : ___________, Program Studi : _______________

B. DATA PROBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap : ______________________________________________ 2. NIP / NIPY : ______________________________________________ 3. Tempat Lahir : ______________________________________________ 4. Alamat Lengkap : ______________________________________________

______________________________________________ Kota : ____________________, Kode Pos : ________________ Telepon : ___________________, HP : ______________________ E-mail : ______________________________________________

5. Agama : ________________, Gol. Darah : __________________ 6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 7. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin*)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Lengkap : ________________________ 2. Alamat : ________________________ 3. Kota : ____________________, Kode Pos : _________ 4. Telepon : ____________________ 5. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / TS*) 6. Tahun Mulai Bekerja : ____________________

5

D. LATAR BELAKANG / KEGIATAN AKADEMIK

D.1 Pendidikan Formal SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 :______________________________

Jurusan / Fakultas S-1 :____________________________________________ 2. Tahun Masuk :________________, Tahun Selesai :_____________

Setelah ujian Negara, Tahun :_________________________________________ 3. IPK S-1 :________________ 4. IPK Ujian Negara :________________

5. Gelar : Sarjana______________________________________

D.2 Pendidikan Formasi S2 (untuk pelamar program Doktor) 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 :_______________________________ 2. Jurusan / Fakultas S-1 :____________________________________________ 3. Tahun Masuk :________________, Tahun Selesai :______________ 4. IPK S-2 :________________

5. Gelar S-2 :________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan Sertifikat dilembar Lampiran) No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama

Pendidikan

D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris : Baik / Sedang / Kurang*) 2. ________________ : Baik / Sedang / Kurang*) 3. ________________ : Baik / Sedang / Kurang*)

Nilai TOEFL / Tes Bhs. Inggris lainnya :

(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar

6

Lampiran)

D.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN Ø Penelitian, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian Ø _____________________________________________________________ Ø ______________________________________________________________ Ø ______________________________________________________________

Ø Publikasi, Cantumkan : Ø ______________________________________________________________ Ø ______________________________________________________________ Ø ______________________________________________________________

E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis saudara, misalnya : Mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapt memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Pascasarjana IAIN SAS Babel dapat meminta informasi lebih lanjut tentang saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

F. INFORMASI LAIN Tuliskan dikertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

7

G. KETERANGAN Keterangan tersebut diatas, diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana IAIN SAS Babel dapat melakukan pengecekan seperlunya. ......................, ....................... 2019 (..............................................) Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Pas Foto

4 X 6

8

PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................

Dosen tetap : .............................................................................

NIP / NIPY : .............................................................................

menyatakan berminat mengikuti program :

¨ Magister ¨ Doktor

di Institut Agama Islam Negeri Syaikh Abdurrahman Siddik Bangka Belitung (IAIN SAS Babel) dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi.

[ ] Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, pada tahun _________, Untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister/Doktor di Universitas/Institut ___________________________________________________

[ ] Saya belum pernah memperoleh dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menadatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

__________, _____________ 20____

Yang menyatakan,

(_____________________________)

9

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________ Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil) NIP Yayasan ________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (Pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________ di Institut Agama Islam Negeri Syaikh Abdurrahman Siddik Bangka Belitung (IAIN SAS Babel). Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikui Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas akademik dan administratif. ________, ________, 20___ Dir/Ket/Rektor Akad/Poltek/ST/Inst./Univ. ( _______________________ ) NIP/NIPY.

10

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata Kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : (Ya / Tidak) *) Jabatan fungsional : (Asisten / Lektor muda / Lektor / Lektor Kepala) *) Alamat Kantor : __________________________________________________________ ______________________________, Telp.______________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur

Dekan / Direktur

Pembantu Dekan / Asisten Direktur

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga / Pusat

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

11

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf / karyawan / dosen serta pengembangan ilmu, saya menugaskan :

Sdr. ___________________________________________________________________

Staf / Karyawan / Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri / Swasta pada Akad / Poltek /ST / Inst/ Univ. _____________________________________________________

NIP. ________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _______________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan

(SK Terlampir) : _________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister / Doktor Program Studi : _________________

______________________________ du Institut Agama Islam Negeri Syaikh

Abdurrahman Siddik Bangka Belitung (IAIN SAS Babel).

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor dan tugas akademik dan administratif.

___________, __________, 20____

Dir/Ket/Rektor Akad/Poltek/ST/Inst./Univ. ( _______________________________ ) NIP/NIPY.

12

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER

IAIN SAS BABEL

1. Nama Calon : ____________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa ?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan / kekuatan utama

calon ?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan / kekurangan utama calon ?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan / merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister / Doktor ?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

13

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon :

Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar Biasa Baik

Baik Sekali

Baik Rata-rata

Kurang baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/ bekerja

c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya

(sebutkan).

________________________

________________________

________________________

Pada Prinsip calon layak / tidak layak *) untuk diterima diprogram magister Pendidikan Agama Islam IAIN SAS Babel.

Pemberi Rekomendasi :

Nama : ___________________________________________________________

Jabatan : ___________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________

Telepon : ___________________________________________________________

Tanggal : ___________________________________________________________

Tanda Tangan : ___________________________________________________________

*)- Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak sesuai kebutuhan - Surat Rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

14

USULAN TOPIK PENELITIAN

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA IAIN SAS BABEL

Nama : ___________________________________________

Program Studi : ___________________________________________

Bidang Keahlian : ___________________________________________

Usulan Topik : 1. _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

2. _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

3. _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

15

Lampiran berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya :

No Bekas Jumlah Cek*)

1. Fotocopy ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisir atau fotocopy ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisir/ disahkan oleh Kopertis setempat

2 Lembar

¨

2. Fotocopy transkip akademik yang telah dilegalisir / disahkan dan fotocopy hasil ujian negara (Jika ada)

2 lembar

¨

3. Fotocopy Sertifikat Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus Ilmiah

2 Lembar per sertifikat

¨

4. Fotocopy Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya. ( Bagi pendaftar yang belum memiliki nilai TPA dan TOEFL, dberi kesempatan untuk mengikuti tes di hari kedua ujian seleksi masuk

2 Lembar

¨

5. Fotocopy KARPEG, atau fotocopy SK Pengangkatan PNS, atau fotocopy SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Peserta dengan biaya Instansi

2 Lembar

¨

6. Fotocopy SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS

2 Lembar ¨

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat halaman 6 formulir E tentang rekomendasi)

1 set per rekomendasi

¨

8. Surat keterangan sehat 2 Lembar ¨

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 2 Lembar ¨

10. Usulan topil penelitian (Tesis) program Magister (Lihat formulir FI)

2 Rangkap ¨

11. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) Program Doktor (Lihat Formulir C)

3 Rangkap ¨

*) tandai jika sudah