18/12/2013

1

Perumusan Masalah

PurposeUntuk apa RCA ?

• PROBLEM SOLVING ….. !!

LANGKAH-LANGKAH RCALangkah Bahan dan Cara

1 Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading2 Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt3 Rumuskan Masalah Laporan Insiden4 Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara5 Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid6 Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart7 Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone8 Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

KONSEP DASAR

Click t

o buy NOW!

PDF-XChange

www.docu-track.com Clic

k to buy N

OW!PDF-XChange

www.docu-track.com

18/12/2013

2

Ineffective Problem Solving• Rule based thinking:

– Rutinitas – Otomatisasi– Instrumen: Check list– Baik untuk operasional sampai batas tertentu– Tidak baik untuk problem solving

• Rule based thinking menciptakan :Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benarKekeliruan pemahaman terhadap common senseTendensi untuk menjadi “bias “ dan “ prasangka “

Praktek Problem solving yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karenamembutuhkan solusi segera

2. Kebutuhan untuk mem”blame”3. Mitos keliru tentang “akar masalah”4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan

realitas yang seragam

Praktek Problem solving yang sering dilakukan

5. Diskripsi peristiwa ( story telling )contoh : insiden report

76. Cara berfikir kategorikal :judgement tentang “ baik/buruk” adalah dasar caraberpikir kategorikalTerkait erat dengan diskripsi peristiwaSolusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkankegagalan untuk mengkoreksi penyebab yanglebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaanakan terulang

Penyebab Kegagalan Problem Solving

Perumusan masalah yang tidak lengkapTidak diketahuinya hubungan sebab akibatTerlalu fokus pada solusi

mencari solusi untuk masalah yang keliru

Click t

o buy NOW!

PDF-XChange

www.docu-track.com Clic

k to buy N

OW!PDF-XChange

www.docu-track.com

18/12/2013

3

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Rule Based Thinking VS Event Based Problem

• Diciptakan untuk memahami “ kejadian berulang “( repeatable event ), misalnya :

SOPAturan aturan baku

• Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya :2 + 2 = 4bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang

• Rule based thinking sering tidak efektif karena :kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusiatidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik – lebih baik -terbaik

TUGAS 2 ( 15 menit)KASUS 1: Insiden Angiografi

Berdasarkan:• Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika• Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

Tiap Kelompok bertugas:1. menetapkan Incident Severity Rate2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format

berikut: (slide berikut)3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

Lembar kerja 1PERUMUSAN MASALAH

• Apa :

• Kapan :

• Dimana :

• SIGNIFIKANSI

Click t

o buy NOW!

PDF-XChange

www.docu-track.com Clic

k to buy N

OW!PDF-XChange

www.docu-track.com