PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . Jabatan : Kepala Madrasah ..................... Alamat : . Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional madrasah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No.

Waktu

Penerimaan

(Rp)

Penggunaan

(Rp)

Sisa Dana

(Rp)

1

Tahap I

2

Tahap II

3

Tahap III

4

Tahap IV

Jumlah

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Dalam hal terdapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke rekening kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,31 Maret 2016

Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000

..

(Nama Lengkap & Stempel)