SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................

NIP : ........................................................................................................

NUPTK : ........................................................................................................

Judul Karya : ........................................................................................................

Menyatakan bahwa karya naskah dan media pembelajaran tersebut adalah ASLI hasil karya sendiri, bukan jiplakan dan belum pernah dinilai pada lomba sejenis baik di dalam maupun diluar Kementerian Agama.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Kementerian Agama.

Banyuwangi, ................................... 2015

Mengetahui,Kepala RA / Madrasah Peserta Lomba,

............................................. .............................................NIP. ..................................... NIP. ......................................