wordpress.com · web view2020. 1. 21. · berdasarkan di ktp no nik : 3171031401810003, kk no....

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………….

No KTP DKI : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Kelurahan ………………………, Kecamatan ………………………

Kota Administrasi ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga yang tidak

mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2019 dikarenakan saat ini tidak bekerja. Surat

pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru dengan

NOP SPPT PBB No : …………………………………………… atas nama

………………………………. dengan letak objek pajak di

…………………………………………………………….. Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru,

Jakarta Pusat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini

tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan

aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.

Jakarta, ………………………... Yang menyatakan

Saksi-saksi: Materai 6000

1. ...............................(……………..)

(…………………………………….) 2. ................................(…………….)

RW …………. RT ……….

(……………………) (…………………….)

*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi (KTP Galur)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SITI MURNIATI

JenisKelamin : Perempuan

Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 06 Desember 1959

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

No KTP DKI : 3171084612590001

Alamat : Jl. Rawa Tengah VI RT 011 RW 005

Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru

Kota Administrasi Jakarta Pusat


mampu untuk membayar penuh Tagihan Listrik Bulan November 2018 dikarenakan saat ini tidak

bekerja dan tidak memiliki penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus

keringanan pembayaran listrik ke PLN dengan ID Pelanggan No : 541101226785 atas nama

Maftuchin.




Jakarta, 21 Desember 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(SITI MURNIATI) 2. ................................(…………….)

RW 005 RT 011

(……………………) (…………………….)*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi

SURAT PERNYATAAN


Nama : LIOE SIOE MEI


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 17 September 1956

Agama : Budha

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

No KTP DKI : 3175035709560002

Alamat : Jl. Kebon Pala II RT 001 RW 005

Kelurahan Kampung Melayu, Kecamatan Jatinegera,

Kota Administrasi Jakarta Timur


mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2019 dikarenakan saat ini tidak bekerja dan tidak

memiliki penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke

UPPD Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.003-0002.0 atas nama

LIOE SIOE MEI dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT 001 RW 005

Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.




Jakarta, …………………….. Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(LIOE SIOE MEI) 2. ................................(…………….)

RW 005 RT 001

(……………………) (…………………….)

*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi

SURAT PERNYATAAN


Nama : OEY SUI LAN ALS SUKAWATY


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 06 Maret 1952

Agama : Budha


No KTP DKI : 3171084603520002

Alamat : Jl. Let Jen Suprapto RT 001 RW 002

Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga di Kelurahan

Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2018 dikarenakan saat ini tidak


keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.001-

0007.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 8 C RT 001 RW 02 Kelurahan Galur Kecamatan

Johar Baru, Jakarta Pusat.




Jakarta, 10 Juli 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(OEY SUI LAN ALS SUKAWATY) 2. ................................(…………….)

RW 002 RT 001

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ENI NURAENI


Tempat/ Tgl. Lahir : Lohbener. 05 Mei 1959

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084505590007

Alamat : Jl. Galur Selatan RT 004 RW 004







0150.0 atas nama ENI NURAENI dengan letak objek pajak di Jl. Galur Jaya 14 RT 004 RW 004





Jakarta, 09 Juli 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(ENI NURAENI) 2. ................................(…………….)

Ketua RW 004 Ketua RT 004

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : SRI FIYANTI TJIAJADI


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 19 Februari 1949

Agama : Katholik

Pekerjaan : Wiraswasta

No KTP DKI : 3171085902490001

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 009 RW 006







0091.0 atas nama SRI FIJANTY TJIAJADI dengan letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah 28 RT

009 RW 006 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.




Jakarta, 28 Juni 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(SRI FIYANTI TJIAJADI) 2. ................................(…………….)



SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………………………..

JenisKelamin : …………………………………………………………………..

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………..

No KTP DKI : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saudara

…………………………………………………………….. adalah penasehat RW 03 Periode

…………………………………………. Surat pernyataan ini saya buat untuk

……………………....

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………




Jakarta, ……….……………. 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(……………………………….) 2. ................................(…………….)

Ketua RW…… Ketua RT ……


SURAT PERNYATAAN


Nama : LIOE TJOE TJOEN



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0002.0 atas nama LIOE SIOE MEI dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT





Jakarta, 28 Mei 2018 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : BONA SAPALA TUA SILAEN

JenisKelamin : Laki-laki


Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171080909630004








0166.0 atas nama WOE KOEN SEM / BS TAMPUBOLON dengan letak objek pajak di Jl.

Soeprapto, Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.




Jakarta, …………………….. Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(BONA SAPALA TUA SILAEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0008.0 atas nama LIOE TJOE TJOEN dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 1 A RT





Jakarta, ………………………. Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0164.0 atas nama WOE KOEN SEM / SALEH ABDULAH dengan letak objek pajak di Jl.







1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0008.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : MASRIYAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 30 Januari 1960

Agama : Islam


No KTP DKI : -




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama MASRIYAH benar

berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 007 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,

Kota Administrasi Jakarta Pusat sejak tahun 1980 sampai saat ini. Surat pernyataan ini dibuat untuk

keperluan pengajuan NIK di Sudin Dukcapil Jakarta Pusat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan serta. Jika surat

pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan

tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Satlak PTSP Kelurahan.

Jakarta, 24 Agustus 2017 Yang menyatakan

Saksi-saksi:

1. ...............................(……………..) Materai 6000

(MASRIYAH) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : ADE KURNIAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 07 Juni 1981

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No KTP DKI : 3171080706810001

Alamat : Galur Selatan RT 002 RW 002



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga di wilayah

kelurahan galur yang tidak mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian

dengan istri saya yang bernama MARDHIYAH di Pengadilan Agama Jakarta Pusat.



aparat seperti RT atau RW serta Kelurahan.



1. ............................... (……………..)

(ADE KURNIAWAN)

2. ................................ (…………….)

RT 002 RW 002


SURAT PERNYATAAN


Nama : MARIA HELENA SPIESSENS


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 19 November 1961

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171085811610001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah dan bangunan yang

ditempati di alamat Jalan Kwista IX No. 11 RT 013 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar

Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 734 atas

nama MARIA HELENA SPIESSEN, DEECE SPIESSENS, BERNARD KRISTIAN &

HENDRI SPIESSEN berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya

buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN

Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(MARIA HELENA SPIESSENS)

2. ................................(…………….)

RT 013 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : TASDJUHA


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 08 Oktober 1943

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

No KTP DKI : 3171080810430001





ditempati di alamat Jalan Kwista IX No. 13 RT 013 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar

Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 740 atas

nama TASDJUHA berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat

untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN Jakarta

Pusat.




Jakarta, 09 Mei 2017

Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(TASDJUHA)

2. ................................(…………….)

RT 013 RW 004


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUKASAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 03 Juli 1970

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084307700004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa benar saat ini saya memiliki

penghasilan sebulan sebesar Rp. 1.500.000 dari berjualan nasi uduk. Surat pernyataan ini saya buat

untuk persyaratan pengajuan keringanan biaya UKT (Uang Kuliah Tunggal) anak saya yang

bernama MUHAMMAD AMINUDIN yang bersekolah di Universitas Islam Negeri Sunan Gunung

Djati Bandung.



aparat seperti RT dan RW serta PTSP Kelurahan.

Jakarta, 08 Mei 2017 Yang Menyatakan


1. ...............................(……………..)

(RUKASAH) 2. ................................(…………….)


Mengetahui

Ketua RT 005 Ketua RW 007

(...................................) (............................................)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ARDANSYAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Tambang lawan, 01 April 1989

Agama : Islam


No KTP DKI : 1205010104890001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang

belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan

KPR/BTN di Cileungsi, Jawa Barat.






1. ...............................(……………..)

(ARDANSYAH) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ABDULMATIN AKROM


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 11 April 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

No KTP DKI : 3171081104970001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili

di Galur Selatan RT 003 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi

Jakarta Pusat dan belum pernah terlibat tindak pidana apapun dan berkelakuan baik. Surat

pernyataan ini dibuat untuk keperluan rekomendasi program pemagangan ke Jepang dari Dinas

Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan IM Japan.






1. ...............................(……………..)

(ABDULMATIN AKROM) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : TJHIA MAN MOI


Tempat/ Tgl. Lahir : Singkawang, 10 Oktober 1953

Agama : Budha


No KTP DKI : 3171055010530003

Alamat : Jl. Biduri Pandan No. 8 RT 002 RW 002



Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya TJHIA MAN MOI tempat

tanggal lahir saya di Singkawang, 10 Oktober 1953 berdasarkan di KTP No NIK :

3171055010530003, KK No. 3171080910121007 dengan MAN MOI tempat tanggal lahir di Sei

Duri Kecamatan Sei Raya, 10 Oktober 1953 yang tertera di Petikan akta lahir Stbl.1917 No. 130

jo.S.1919 No. 81 tanggal 04 Agustus 1977 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan

pengurusan passport di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(TJHIA MAN MOI) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 002


SURAT PERNYATAAN


Nama : WONG WENG TJIO



Agama : Budha

Pekerjaan : Buruh harian lepas

No KTP DKI : 3171042601280001

Alamat : Jl. Bungur Besar GG. 9 RT 014 RW 001

Kelurahan Bungur, Kecamatan Senen,


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah dan bangunan yang di Djl.

Tjempaka Putih Gang Kwista No. 19 RT 015 RW 004 Kelurahan Tanah Tinggi, Ketjamatan

Salemba, Kewedanan Matraman Jakarta Raya berdasarkan Sertipikat Hak Milik No. 76/Tanah

Tinggi atas nama pemegang hak WONG SIE KING alias ASIKIN. Surat pernyataan ini saya buat

untuk keperluan pengecekan status tanah di BPN.






Materai 60001. ...............................(……………..)

(WONG WENG TJIO) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUPRIYADI


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1949

Agama : Kristen


No KTP : 3171082008490001

Alamat : KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bangunan yang saya tempati

dengan alamat KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004 dan bangunan 3,5mx6m berdasarkan PBB

NOP : 31.73.041.003.002-0181.0 atas nama TAN TJIOE MIE dengan luas tanah 160m. Surat

pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan PAM baru di kantor PDAM Jakarta Pusat.



aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan dan surat keterangan yang telah di keluarkan oleh

Kelurahan Galur Batal demi hukum.



1. ………………… (………….…..…..)

(SUPRIYADI) 2. …………………. (……….……..…..)

RT 004 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUPRIYADI



Agama : Kristen


No KTP : 3171082008490001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bangunan yang saya tempati

dengan alamat KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004 sudah tidak dipergunakan untuk usaha dengan

No. ID Pelanggan : 10049268, dengan luas bangunan 3,5mx6m berdasarkan PBB NOP :

31.73.041.003.002-0181.0 atas nama TAN TJIOE MIE dengan luas tanah 160m. Surat pernyataan

ini saya buat untuk mengajukan perubahan tarif PAM dari tarif usaha menjadi tarif rumah tinggal di

kantor PDAM Jakarta Pusat.







1. ………………… (………….…..…..)

(SUPRIYADI) 2. …………………. (……….……..…..)

RT 004 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : JIMMY


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 14 Mei 1980

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081405800003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama JIMMY berdasarkan di KTP

No NIK : 3171081405800003, KK No. 3171081001095594 & Akte Kelahiran No. 1732/JP/1980

tanggal 29 Mei 1980 dengan JIMMY SUSANTO yang tertera di Akta Perkawinan No.

1179/I/2003 tanggal 20 Maret 2003 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan

pengurusan di Bank Mandiri.




Jakarta, 27 April 2017 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(JIMMY) 2. ................................(…………….)

RT 005 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : HEDDI SIMANJUNTAK


Tempat/ Tgl. Lahir : Aceh, 15 Maret 1968

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171085503680010





ditempati di alamat Jalan Gang Kwista No. 19 RT 015 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan

Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 743

atas nama HEDDI SIMANJUNTAK berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat

pernyataan ini saya buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di

Kantor BPN Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(HEDDI SIMANJUNTAK)

2. ................................(…………….)

RT 015 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : MARNI



Agama : Islam


No KTP : 3171084201790003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bangunan yang ditempati dengan

alamat Jl. Rawa Tengah RT 013 RW 005 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak berada di

daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak berada di kawasan terlarang/liar dan dan dapat

dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru 1300watt

ke PLN.



aparat Kelurahan Galur.



1. ...............................(……………..)

(MARNI) 2. ................................(…………….)

Mengetahui RT 013 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171080909630004















1. ...............................(……………..)


RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : LITA DEWI ARMAWATI


Tempat/ Tgl. Lahir : Solo, 29 Maret 1980

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086903800006




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ketua Majelis Ta’lim Masjid

Al-Istiqomah, dimana majelis Ta’lim tersebut berdomisili di Jl. Topaz RT 005 RW 002 Kel. Galur.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan pendaftaran Majelis Ta’lim ke Kantor

Kementerian Agama Kota Adm. Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(LITA DEWI ARMAWATI) 2. ................................(…………….)

RT 005 RW 002

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : RIDUWAN



Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

No KTP DKI : 3171082204470001








0230.0 atas nama ADJELI dengan letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah 21 RT 009 RW 006







1. ...............................(……………..)

(RIDUWAN) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : SARAH



Agama : Islam


No KTP DKI : -




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama SARAH benar








Saksi-saksi:

1. ...............................(……………..) Materai 6000

(SARAH)

2. ................................(…………….)

RT 007 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : H.M.ISNAENI SYARIEF



Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

No KTP DKI : 3171083009610002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama H.M.ISNAENI SYARIEF

berdasarkan di KTP No NIK : 3171083009610002, KK No. 3171080901098074 dengan

MUHAMMAD ISNAENI SYARIEF yang tertera di Akta Kelahiran No. 3171-LT-07042017-

0061 tanggal 10 April 2017 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan

pembuatan di Kantor Imigrasi Jakarta Timur.






1. ...............................(……………..)

(H.M.ISNAENI SYARIEF) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 007


SURAT PERNYATAAN


Nama : SURIPAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 07 Agustus 1983

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084708630001

Alamat : Rawa Tengah RT 006 RW 007




ditempati di alamat Jalan Rawa Tengah No 45 RT 006 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan


atas nama Suripah dan Musa berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini

saya buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN

Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(SURIPAH)

2. ................................(…………….)

RT 006 RW 007


SURAT PERNYATAAN


Nama : ABRAHAM SUCIPTO


Tempat/ Tgl. Lahir : Sragen, 05 September 1958

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171080509580007





belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan rusun

pasar rumput.




Jakarta, 12 April 2017 Yang Menyatakan


1. ...............................(……………..)

(ABRAHAM SUCIPTO) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)


SURAT PERNYATAAN


Nama : SITI HAMIDAH AMINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086009960001Alamat : Jl. Rawa Selatan I RT 008 RW 007



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah

menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi

persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi

DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(SITI HAMIDAH AMINI) 2. ................................(…………….)

RT 008 RW 007


SURAT PERNYATAAN


Nama : TUTI UMI SALAMAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086305580002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama TUTI UMI SALAMAH

berdasarkan di KTP No NIK : 3171086305580002, KK No. 3171081001091930 dengan TUTI

LASMINI yang tertera di surat nikah 64/64/1975 tanggal 9 Januari 1975 adalah satu orang. Surat

pernyataan ini untuk keperluan pengurusan di KUA.






1. ...............................(……………..)

(TUTI UMI SALAMAH) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 001


SURAT PERNYATAAN


Nama : RINAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Oktober 1985

Agama : Islam

Pekerjaan : Pekerjaan lainnya

No KTP DKI : 3171085010850006




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya benar

berdomisili di Rawa Tengah RT 006 RW 004 sesuai dengan KTP No. 3171085010850006 & KK

No. 3171081803141002 dengan alamat Gg Kwista 5 RT 006 RW 004 adalah satu lokasi. Surat

pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pengambilan kartu BPNT.


tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan




1. ...............................(……………..)

(RINAH) 2. ................................(…………….)

RT 006 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : NURAENI


Tempat/ Tgl. Lahir : Lumajang, 15 Desember 1965

Agama : Islam


No KTP DKI : 3508085512650002

Alamat : Darungan RT 013 RW 005

Kelurahan Nogosari, Kecamatan Rowokangkung,

Kabupaten Lumajang, Jawa Timur


di Galur Selatan RT 010 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi

Jakarta Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pengambilan kartu BPNT.






1. ...............................(……………..)

(NURAENI) 2. ................................(…………….)

RT 010 RW 001


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : ULFA


Tempat/ Tgl. Lahir : Semarang, 14 Februari 1971

Agama : Islam


No KTP DKI : 3175015402710012




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari ANTON

SURYADI yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak bulan Februari 2016 sampai

saat ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).

Pernyataan ini saya buat untuk mengurus isbath nikah sekaligus penetapan perceraian di Pengadilan

Agama Jakarta Pusat.



aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta PTSP Kelurahan.



1. ...............................(……………..)

(ULFA) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUCI SEKARINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085809960002





di Jl. Rawa Tengah RT 005 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi

Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171085809960002 dan KK No. 3171081001093218. Surat

pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang

Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi DKI Jakarta.




Jakarta, 07 Maret 2017 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(SUCI SEKARINI) 2. ................................(…………….)

RT 005 RW 007


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUCI SEKARINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085809960002






persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi

DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(SUCI SEKARINI) 2. ................................(…………….)

RT 005 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ERNAWATI


Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 03 November 1962

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084311620001





berdomisili di Jl. Rawa Tengah RT 012 RW 004 sesuai dengan KTP No. 3171084311620001 & KK

No. 3171080901099470 dengan alamat Gang Kwista IX RT 012 RW 004 adalah satu lokasi. Surat







1. ...............................(……………..)

(ERNAWATI) 2. ................................(…………….)

RT 012 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : ASNIDA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085811810010





berdomisili di Jl. Galur Selatan RT 004 RW 001 sesuai dengan KTP No. 3171085811810010 & KK

No. 3171080901098926 dengan alamat GG Zambrud RT 004 RW 001 adalah satu lokasi. Surat







1. ...............................(……………..)

(ASNIDA) 2. ................................(…………….)

RT 004 RW 001


SURAT PERNYATAAN


Nama : ULFA


Tempat/ Tgl. Lahir : Semarang, 14 Februari 1971

Agama : Islam


No KTP DKI : 3175015402710012




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menikah secara agama

dengan ANTON SURYADI tahun 2016 dan sampai saat ini saya belum pernah menikah secara

negara dan pernikahan tersebut tidak tercatat di KUA. Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan

administrasi di KUA Kecamatan Johar Baru.






1. ...............................(……………..)

(ULFA) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 005

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : WALID


Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 07 November 1939

Agama : Islam


No KTP DKI : 31710807011390004





ditempati di alamat Jalan Let.Jend.Suprapto RT 001 RW 005 No. 11 Kelurahan Galur, Kecamatan


atas nama WALID berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat

untuk keperluan perpanjangan Hak Guna Bangunan di Kantor BPN Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(WALID)

2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : ISMAIL YUSUF


Tempat/ Tgl. Lahir : Pongko, 28 Maret 1999

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082803991001

Alamat : Jl. Rawa Tengah No. 22 RT 002 RW 007



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum

mempunyai anak. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk

ke kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(ISMAIL YUSUF) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ISMAIL YUSUF



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082803991001






persyaratan pendaftaran masuk ke kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(ISMAIL YUSUF) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ISMAIL YUSUF



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082803991001





di Jl. Rawa Tengah No. 22 RT 002 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171082803991001 dan KK No.

3171082705100006. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pendaftaran

masuk ke kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(ISMAIL YUSUF) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : WARNING



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171080811910004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya WARNING benar berdomisili


Jakarta sesuai dengan KTP No. 3171080811910004 dan KK No. 3171081001093892 yang ingin

mengurus permohonan penatapan nama di Pengadilan Jakarta Pusat untuk keperluan pembuatan akta

lahir. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk mengajukan permohonan surat penetapan nama di

Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.



aparat seperti RT/RW serta Kelurahan.



1. ...............................(……………..)

(WARNING) 2. ................................(…………….)

RT 011 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : NICOLAS



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171080811910004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di

Jl. Galur Selatan RT 009 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk pengurusan di Prudential.



aparat seperti RT/RW serta Kelurahan.



1. ...............................(……………..)

(NICOLAS) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : WALID


Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 07 November 1939

Agama : Islam


No KTP DKI : 31710807011390004





ditempati di alamat Jalan Let.Jend.Suprapto RT 001 RW 005 No. 11 Kelurahan Galur, Kecamatan


atas nama WALID berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat

untuk keperluan peningkatan dari Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN Jakarta

Pusat.






1. ...............................(……………..)

(WALID)

2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : VIVI ANDIANI


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 18 Desember 1997

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085812970001

Alamat : Jl. Kampung Rawa Tengah RT 010 RW 005



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di :

Jl. Kampung Rawa Tengah RT 010 RW 005 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171085812970001 dan KK No.

3171081001091123. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan melamar pekerjaan.






1. ...............................(……………..)

(VIVI ANDIANI)

2. ................................(…………….)

RT 010 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : SWANDI SUSANTO



Agama :

Pekerjaan : Guru

No KTP DKI : 3171031401810003

Alamat : Jl. Pancawarna No. 14 RT 008 RW 002



Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama SWANDI SUSANTO

berdasarkan di KTP No NIK : 3171031401810003, KK No. 3171080304131012 & Akta Kelahiran

Nomor 12857/KLT/JP/2011 dengan BONG SWANDI SUSANTO yang tertera di STNK No. B

6724 PMC adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan balik nama STNK.






1. ...............................(……………..)

(SWANDI SUSANTO) 2. ................................(…………….)

RT 008 RW 002


SURAT PERNYATAAN


Nama : RIZMIRSYAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082306720004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama RIZMIRSYAH yang tertera

di KTP No NIK : 3171082306720004 dan KK No. 3171081001092530 dengan RIZMIRSYAH

MUHAMAD MURSAL berdasarkan Akta Kelahiran No : 13020/B/P/JP/1984 tanggal 01

September 1984 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passport di

Kantor Imigrasi Jakarta Timur.






1. ...............................(……………..)

(RIZMIRSYAH) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : SYARIFUDIN SAPUTRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081405990001






pendaftaran masuk sekolah Akademi Bintara Polri






1. ...............................(……………..)

(SYARIFUDIN SAPUTRA) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : SYARIFUDIN SAPUTRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081405990001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di :

Jl. Galur Selatan RT 003 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk sekolah Akademi

Bintara Polri



aparat seperti RT/RW, Kelurahan serta PTSP Kelurahan.



1. ...............................(……………..)

(SYARIFUDIN SAPUTRA) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 003


SURAT PERNYATAAN


Nama : L. M. WISMAN



Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

No KTP DKI : 09.5008.630528.0015

Alamat : Jl. Kwista X No. 12.A RT 014 RW 004



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama L. M. WISMAN

benar berdomisili di alamat Jl. Kwista X No. 12.A RT 014 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan

Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat sejak tahun 1994 sampai saat ini. Surat pernyataan ini

dibuat untuk keperluan pengajuan NIK di Sudin Dukcapil Jakarta Pusat





Saksi-saksi:

1. ...............................(……………..) Materai 6000

(L. M. WISMAN) 2. ................................(…………….)

RT 014 RW 004


SURAT PERNYATAAN





Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171080909630004















1. ...............................(……………..)


RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : LIOE SIOE MEI



Agama : Budha


No KTP DKI : 3175035709560002

Alamat : Jl. Kebon Pala II RT 001 RW 005

Kelurahan Kampung Melayu, Kecamatan Jatinegara,


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu untuk

membayar penuh PBB Tahun 2017 dikarenakan saat ini tidak bekerja dan tidak memiliki

penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD

Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.003-0002.0 atas nama LIOE

SIOE MEI dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT 001 RW 005 Kelurahan

Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(LIOE SIOE MEI) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : YUNITA FITRIA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3275126706850006





Galur yang tidak mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk permohonan bantuan hukum ke

LBH (Lembaga Bantuan Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon dari PT. INEAL.






1. ...............................(……………..)

(YUNITA FITRIA) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 005

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : FREZHA PUTRI RIZKY



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086502000004






persyaratan masuk STTD.






1. ...............................(……………..)

(FREZHA PUTRI RIZKY) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 001

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : UDIN SYIROYUDIN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080303780001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ingin mengajukan balik nama

PBB dengan NOP : 31.73.041.003.005-0160.0, letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah VII 27 RT 004

RW 006 berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. 1782 atas nama UDIN SYIROYUDIN.






1. ...............................(……………..)

(UDIN SYIROYUDIN) 2. ................................(…………….)

RT 004 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : ROEMINI


Tempat/ Tgl. Lahir : Wonogiri, 30 Desember 1926

Agama : Islam

Pekerjaan : -

No KTP DKI : 1803.6713/70122603




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama ROEMINI benar

berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 007 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,







Saksi-saksi:

1. ...............................(……………..) Materai 6000

(ROEMINI) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : SRI FIYANTI TJIAJADI



Agama : Katholik


No KTP DKI : 3171085902490001








0091.0 atas nama SRI FIYANTI TJIAJADI dengan letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah No. 28

RT 009 RW 006 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(SRI FIYANTI TJIAJADI) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUDARSONO



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081608610003





Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 1993,2008,2011,2012,2014 dan 2015

dikarenakan saat ini tidak bekerja dan tidak memiliki penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya

buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB

No : 31.73.041.003.006-0150.0 atas nama SUDARSONO dengan letak objek pajak di Jl. Rawa

Tengah RT 007 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(SUDARSONO) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0002.0 atas nama LIOE SIOE MEI dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT







1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001















1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0165.0 atas nama WOE KOEN SEM / HAJU KESUMA dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto,

Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0164.0 atas nama WOE KOEN SEM / SALEH ABDULAH dengan letak objek pajak di Jl.







1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN





Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086009480001








0008.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(LIOE TJOE TJOEN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 005


SURAT PERNYATAAN


Nama : NOVAL JAMA JAYA PUTRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082811970006






persyaratan masuk ke kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(NOVAL JAMA JAYA PUTRA) 2. ................................(…………….)

RT 013 RW 001


SURAT PERNYATAAN


Nama : THOFAN VERNANDO



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003

Alamat : Jl. Intan No. 24 RT 006 RW 002




di : Jl. Galur Selatan RT 013 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk ke Kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(THOFAN VERNANDO) 2. ................................(…………….)

RT 006 RW 002

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082811970006





di : Jl. Galur Selatan RT 013 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk ke Kepolisian.






1. ...............................(……………..)


RT 013 RW 001


SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082811970006












1. ...............................(……………..)


RT 013 RW 001


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUKHAIMI


Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 01 Februari 1963

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080102630001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURAH RASIAH

benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar

Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi

kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak

akan meminta aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat

untuk membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung

Ceger, Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(SUKHAIMI) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : SOEWONDO


Tempat/ Tgl. Lahir : Renbang, 31 Desember 1914

Agama : Islam

Pekerjaan : -

No KTP DKI : 15056712311214271




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama SOEWONDO benar








Saksi-saksi:

1. ...............................(……………..) Materai 6000

(SOEWONDO) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : SUKHAIMI


Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 01 Februari 1963

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080102630001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURAH RASIAH

benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar

Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi

kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak


untuk membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung

Ceger, Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(SUKHAIMI) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : ABDUL LATIF



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080606660005




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURIAH benar


Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi kesalahan

yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak akan

meminta aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk

membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung Ceger,

Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(ABDUL LATIF) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 006


SURAT PERNYATAAN


Nama : ARI SETIAWAN P



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080705880001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saudara saya yang bernama SUBUR benar

berdomisili di alamat Galur Selatan RT 010 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin saudara saya tidak akan mengulangi kesalahan yang

sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengamen) maka saya tidak akan meminta

aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk

membebaskan saudara saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung Ceger,

Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(ARI SETIAWAN P) 2. ................................(…………….)

RT 010 RW 001

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUCI RACHMAWATI SYEPTYA



Agama : Islam


NIK KTP DKI : 3171084105870003

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.008 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari RAHMAN

SYAH yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak 3 tahun yang lalu, sampai saat ini

dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).

Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta Pusat.




Jakarta, 20 Maret 2017 Yang Menyatakan


1. ...............................(……………..)

(SUCI RACHMAWATI SYEPTYA) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi

SURAT PERNYATAAN


Nama : LASMIDA TIRTASARI


Tempat/ Tgl. Lahir : Pontianak, 20 Februari 1970

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171086002700006




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama LASMIDA TIRTASARI

yang tertera di KTP No NIK : 3171086002700006 dan KK No. 3171083006100017, yang

sebenarnya adalah LASMIDA TIRTASARI GULTOM sesuai dengan yang tertera di Surat Akte

Kenal Lahir Nomor : 144/1978 tanggal 26 Juni 1978. Surat pernyataan ini untuk keperluan

kelengkapan administrasi di Bank.






1. ...............................(……………..)

(LASIDA TIRTASARI) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 002

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : MAISURYANIS


Tempat/ Tgl. Lahir : Talawi, 11 Mei 1985

Agama : Islam


NIK KTP DKI : 3171085105850002

Alamat : Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya saat ini berdomisili sementara

di Jl. Rawa Tengah II RT 006 RW 005 Kel.Galur Kec Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat

dan untuk data administrasi kependudukan di Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec

Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat. Pernyataan ini saya buat untuk mengurus kelengkapan

administrasi perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(MAISURYANIS) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)


SURAT PERNYATAAN


Nama : LADY KUMALASARI



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171086204810008





menikah secara negara dan akan mengurus perubahan status ktp dari kawin menjadi belum kawin.

Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat terkait perubahan

status pernikahan saya serta belum dilaporkan di pencatatan sipil.






1. ...............................(……………..)

(LADY KUMALASARI) 2. ................................(…………….)

RT 008 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ANDRIAN NUGROHO SAPUTRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3201082602970001












1. ...............................(……………..)

(ANDRIAN NUGROHO SAPUTRA) 2. ................................(…………….)

RT 012 RW 004

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama :THIO OK NIE



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171084510600001





belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan

rusunawa.






1. ...............................(……………..)

(THIO OK NIE) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MAISURYANIS


Tempat/ Tgl. Lahir : Talawi, 11 Mei 1985

Agama : Islam


NIK KTP DKI : 3171085105850002

Alamat : Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari YUDI

SUPRIYADI yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak 30 Juni 2014, sampai saat ini

dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).







1. ...............................(……………..)

(MAISURYANIS) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : OEY SUI LAN ALS SUKAWATY



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171084603520002

Alamat : Jl. Let Jen Suprapto RT 001 RW 002







0007.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 8 C RT 001 RW 02 Kelurahan Galur Kecamatan

Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(OEY SUI LAN ALS SUKAWATY) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 002


SURAT PERNYATAAN


Nama : ASNIDA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085811810010




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama IRFANI benar


Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan mengulangi kesalahan yang

sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat

kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk membebaskan

anak saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Kedoya, Dinas Sosial Prov. DKI

Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(ASNIDA) 2. ................................(…………….)

RT 004 RW 001

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ARPAN SANTOSO



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171042409720003

Alamat : Jl. Galur Selatan GG Zambrud RT 005 RW 001



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah bercerai dengan istri

saya yang bernama MAHYATI binti A.YUSUP berdasarkan Putusan Pengadilan Agama

Purwokerto dengan Akta Cerai Nomor : 310/AC/2011/PA/Msy.)Pwt yang ditandatangani oleh

Panitera yang bernama Anwar Faozi, SH.



aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Satlak PTSP Kelurahan.



1. ...............................(……………..)

(ARPAN SANTOSO) 2. ................................(…………….)

RT 005 RW 001

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya tidak pernah

melahirkan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan masuk ke kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(THOFAN VERNANDO) 2. ................................(…………….)

RT 006 RW 002

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya tidak

mempunyai anak kandung. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan masuk ke

kepolisian.






1. ...............................(……………..)

(THOFAN VERNANDO) 2. ................................(…………….)

RT 006 RW 002

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003












1. ...............................(……………..)

(THOFAN VERNANDO) 2. ................................(…………….)

RT 006 RW 002

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MINTARSIH


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 22 Oktober 1955

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086210550003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MINTARSIH dengan tempat

tanggal lahir Kuningan, 22 Oktober 1955 adalah sesuai dengan KTP No. 3171086210550003, KK

No. 3171080901096773 dan Ijazah SMA No. 006220 tanggal 04 Desember 1976. Surat pernyataan

ini saya buat untuk keperluan kelengkapan administrasi Notaris dan Ahli Waris.



aparat seperti RT dan RW.


Saksi-saksi:

Materai 60001. ...............................(……………..)

(MINTARSIH) 2. ................................(…………….)

RT 013 RW 004

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : IIN SURMINAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 07 Juli 1952

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084707520002





Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2017 berhubung suami saya yang

bernama MA’RUF PRIYATNA sebagai pembayar PBB adalah pensiunan dengan penghasilan

terbatas. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan

Johar Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.002-0015.0 letak objek pajak di GG

Kwista IV 5 RT 002 RW 04 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(IIN SURMINAH) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 004


SURAT PERNYATAAN


Nama : GO TJIONG WA


Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 19 April 1942

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081904420001

Alamat : Jl. Letjen Soeprapto RT 002 RW 004




mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB NOP No :

31.73.041.003.002-0009.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Letjend 1 RT 002 RW 04 Kelurahan

Galur Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat dikarenakan saat ini sudah tidak bekerja dan tidak

memiliki penghasilan tetap






1. ...............................(……………..)

(GO TJIONG WA) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 004

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : EKO YULIANTO



Agama : Islam


No KTP DKI : 331203127910001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya EKO YULIANTO dengan NIK

KTP No. 331203127910001 dan KK No. 3171080909141010 sampai saat ini benar belum pernah

memiliki akte kelahiran. Surat keterangan ini untuk keperluan pembuatan pengantar SKCK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari

terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan

perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat

dibatalkan atau batal demi hukum.


materai Rp 6.000

(EKO YULIANTO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUHERMAN


Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 17 September 1970

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

No KTP DKI : 3171081709700004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya SUHERMAN dengan NIK

KTP No. 3171081709700004 dan KK No. 317108100109365 sampai saat ini benar belum pernah








materai Rp 6.000

(SUHERMAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DJUMHADI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080909660001

Alamat : Jl. Galur selatan RT 006 RW 003



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya DJUMHADI dengan NIK KTP

No. 3171080909660001 dan KK No. 3171081001090128 sampai saat ini benar belum pernah








materai Rp 6.000

(DJUMHADI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RANU MAULANA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082108930003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya RANU MAULANA dengan

NIK KTP No. 3171082108930003 dan KK No. 3171080901095956 sampai saat ini benar belum

pernah memiliki akte kelahiran. Surat keterangan ini untuk keperluan pembuatan pengantar SKCK.







materai Rp 6.000

(RANU MAULANA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : NINIK SUKMANIAH



Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

No KTP DKI : 3171036910760001

Alamat : Manggarai Utara 1/A2 RT 001 RW 001

Kelurahan Manggarai, Kecamatan Tebet,


Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama UMIJATI yang tertera di

SK Pensiun No. V.0-00068/KEP/13/1999 tanggal 21 Oktober 1999, yang sebenarnya adalah

UMIYATI sesuai dengan yang tertera di dengan KTP No. 31710369103400001, Kartu Keluarga

No. 3171082201151003 dan Duplikat Kutipan Akta Nikah No. Kk.10.09.01/DN/11/2010 Tanggal

02 Maret 2010. Surat pernyataan ini untuk pengurusan pensiun almarhumah ibunya yang bernama

UMIYATI.




Jakarta, 28 Februari 2017 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(NINIK SUKMANIAH) 2. ................................(…………….)

RT 009 RW 001

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : WILSON PUTERA


Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 25 Januari 1995

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171082501950005

Alamat : Jl. Galur Selatan No. 3 RT 002 RW 003




menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan

pekerjaan.






1. ...............................(……………..)

(WILSON PUTERA) 2. ................................(…………….)

RT 002 RW 003

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : HANANTO


Tempat/ Tgl. Lahir : Malang, 08 September 1985

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080809850005




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya HANANTO dengan NIK KTP








Jakarta, 28 Februari 2017 Yang Menyatakan

materai Rp 6.000

(HANANTO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RUSMIN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081609831001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya RUSMIN dengan NIK KTP









materai Rp 6.000

(RUSMIN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DARMA WILANTARA SETIAWAN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081912890002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama DHARMA WILANTARA

SETIAWAN yang tertera di Akte Kelahiran Nomor : 4154/DISP/JP/2004 tanggal 27 April 2004,

yang sebenarnya adalah DARMA WILANTARA SETIAWAN sesuai dengan yang tertera di

dengan KTP No. 3171081912890002, Kartu Keluarga No. 3171082405131005 dan IJAZAH No.

018/2010 tanggal 4 Agustus 2010 Surat pernyataan ini untuk pengurusan Visa di Kedutaan besar

Amerika.






1. ...............................(……………..)

(DARMA WILANTARA SETIAWAN) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 004

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : JOKO MULYONO.S.SIT


Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 25 Januari 1978

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082501780007







pernyataan ini untuk keperluan pengurusan usaha.







materai Rp 6.000

(JOKO MULYONO.S.SIT)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ROHIDIN


Tempat/ Tgl. Lahir : Brebes, 16 Juni 1981

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081606810003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ROHIDIN dengan NIK KTP









materai Rp 6.000

(ROHIDIN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : YULIANIS


Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 16 Agustus 1959

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085608590001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama YULIANIS dengan NIK No.

3171085608590001 dan KK No. 3171081001091512 saat ini akte kelahiran saya sedang dalam

proses pengurusan di Sudin Dukcapil Kota Administrasi Jakarta Pusat. Surat pernyataan ini untuk

kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika surat


tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.


Materai 6000

(YULIANIS)

SURAT PERNYATAAN


Nama : USEP SUPRIADI


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 07 Mei 1975

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080705750003






Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171080705750003 dan KK No. 3171082410131005.







materai Rp 6.000

(USEP SUPRIADI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : JOKO MULYONO.S.SIT


Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 25 Januari 1978

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082501780007






Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171082501780007 dan KK No. 3171080903110032.







materai Rp 6.000

(JOKO MULYONO.S.SIT)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUKANI LASOFIN



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081612700004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama SUKANI LASOFIN dengan

KTP No. 3171081612700004 dan Kartu Keluarga No. 3171080901097744, yang sebenarnya adalah

SUKANI LOSAFIN sesuai dengan yang tertera di Akte Kelahiran No. 3137/DP/1970 tanggal 06

Januari 1971. Surat pernyataan ini untuk kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor

Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(SUKANI LASOFIN) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 007

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DEVI YANDRA


Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 16 Juni 1969

Agama : Islam


No KTP DKI : 1306071606690003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama DEVIANDRA yang tertera

di Kutipan Akta Nikah Nomor : 47/47/V/1998, nama yang sebenarnya adalah DEVI YANDRA

sesuai dengan KTP No. 1306071606690003 dan Kartu Keluarga No. 3171080409121004. Saat ini

akte kelahiran saya sedang dalam proses pengurusan di Sudin Dukcapil Kota Administrasi Jakarta

Pusat.. Surat pernyataan ini untuk kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(DEVI YANDRA) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 007

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANDI PRAJA SUKMAWAN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081503910001





di Jl. Galur Selatan RT 006 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan administrasi BPJS Ketenagakerjaan.







materai Rp 6.000

(ANDI PRAJA SUKMAWAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANDI PRAJA SUKMAWAN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081503910001





di Jl. Galur Selatan RT 006 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi


pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan di BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.


materai Rp 6.000

(ANDI PRAJA SUKMAWAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUHARTINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084104640001

Alamat : Jl. Topas RT 005 RW 002




belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rumah Susun.



aparat seperti RT dan RW serta Satlak PTSP Kelurahan.


materai Rp 6.000

( SUHARTINI )

SURAT PERNYATAAN


Nama : MARTINAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086208670003

Alamat : Jl. Biduri Pandan RT 001 RW 003



Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ketua Majelis Ta’lim

Mushola Nurul Iman, dimana majelis Ta’lim tersebut berdomisili di Jl. Biduri RT 001 RW 002 Kel.

Galur. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan pendaftaran Majelis Ta’lim ke Kantor

Kementerian Agama Kota Adm. Jakarta Pusat.






1. ...............................(……………..)

(MARTINAH) 2. ................................(…………….)

RT 001 RW 002

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANTONIUS WINDY HONGGO


Tempat/ Tgl. Lahir : Pontianak, 04 Maret 1973

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171060603730001

Alamat : Rawa Selatan I No. 47 RT 011 RW 006




belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan

KPR BTN di Cikarang, Bekasi.




Jakarta, …………..……... 2016 Yang Menyatakan

materai Rp 6.000

(RASIKIN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MACHLEFY FACHRIANSYAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171041810850002

Alamat : Jl. Kwista VIII/34 RT 012 RW 004



Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya MACHLEEY

FACHRIANSYAH yang tertera di Sertifikat Hak Milik No. 3493, nama yang sebenarnya adalah

MACHLEFY FACHRIANSYAH sesuai dengan KTP No. 3171041810850002, Kartu Keluarga No.

3171083008131003, Surat Tanda Tamat Belajar No. 01 Mu 0004966 dan Akta Kelahiran No.

12.252/JP/1985. Surat pernyataan ini saya buat untuk memperbaiki nama di sertifikat ke BPN.






1. ...............................(……………..)

(MACHLEFY FACHRIANSYAH) 2. ................................(…………….)

RT 012 RW 004

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ALFIAH



Agama : Islam


NIK KTP DKI : 3171085812880006

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.008/06 Kel.Galur Kec Johar Baru


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari

FIRMANSYAH yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak Tahun 2014, sampai saat

ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).







1. ...............................(……………..)

(ALFIAH) 2. ................................(…………….)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MASRIYAH



Agama : Islam




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini bertempat

tinggal di alamat Jl. Galur Selatan RT 007 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,

Jakarta Pusat dan sampai saat ini tidak memiliki dokumen kependudukan berupa NIK Nasional /

KTP-el / KK serta belum pernah melakukan pelaporan administrasi kependudukan kepada Instansi

Kependudukan dan Catatan Sipil. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan

penerbitan NIK DKI Jakarta ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Prov. DKI Jakarta.






1. ...............................(……………..)

(MASRIYAH) 2. ................................(…………….)

RT 007 RW 003

(……………………) (…………………….)

*di lampirkan fotocopy KTP Saksi

SURAT PERNYATAAN


Nama : RAHMAT IQBAL



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082701970001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir ayah saya YENDRI

12 Agustus 1969 yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir

yang sebenarnya adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96

Tanggal 4 Maret 1996. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor

Imigrasi.




Jakarta, 24 Januari 2017 Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(RAHMAT IQBAL) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : RAHMAT IQBAL



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082701970001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayah dari ibu saya ELMI

YUSNITA adalah FERDI yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171080901098284 yang sebenarnya

adalah ERLIS ST. SAIDI sesuai di Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret 1996.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(RAHMAT IQBAL) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : YENDRI


Tempat/ Tgl. Lahir : Bkt. Tinggi, 12 Agustus 1969

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081208690008




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayah istri saya ELMI

YUSNITA adalah FERDI yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171080901098284 yang sebenarnya

adalah ERLIS ST. SAIDI sesuai di Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret 1996.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(YENDRI) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : ELMI YUSNITA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084208760001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir suami saya YENDRI




Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(ELMI YUSNITA) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)

*di lampirkan fotocopy KTP SaksiSURAT PERNYATAAN


Nama : ELMI YUSNITA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084208760001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir suami saya YENDRI




Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(ELMI YUSNITA) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)



Nama : YENDRI


Tempat/ Tgl. Lahir : Bkt. Tinggi, 12 Agustus 1969

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081208690008




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanggal lahir saya 12 Agustus 1969

yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir yang sebenarnya

adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret

1996.

Saya akan segera melakukan perubahan data pada KTP & KK menyesuaikan dengan data

pada kutipan akta nikah. Jika saya belum melakukan perubahan data tersebut maka saya tidak akan

meminta aparat kelurahan untuk memberikan pelayanan administrasi. Surat pernyataan ini saya

buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.






1. ...............................(……………..)

(YENDRI) 2. ................................(…………….)

RT 003 RW 007

(……………………) (…………………….)*di lampirkan fotocopy KTP Saksi


SURAT PERNYATAAN


Nama : YANTI MALA



Agama : Islam


No KTP DKI : 31084803710001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya yang bernama

SALMAN. Z, SH sampai sampai saat ini tidak bekerja sehingga tidak mempunyai fasilitas asuransi

kesehatan dari perusahaan manapun. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan biaya

kesehatan dari kantor saya di PT PPI.





Saksi-saksi*: Materai 6000

1. ............................... (……………..)

(YANTI MALA) 2. ................................ (…………….)


(……………………) (…………………….)


SURAT PERNYATAAN


Nama : SALMAN. Z, SH


Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 10 Oktober 1963

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082010630001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya suami dari YANTI MALA

dengan NIK 3171084803710001 pekerjaan Karyawan PT PPI, yang tidak bekerja maka sampai saat

ini saya tidak mempunyai fasilitas asuransi kesehatan dari perusahaan manapun. Surat pernyataan

ini saya buat untuk mengajukan biaya kesehatan dari kantor istrinya.





Saksi-saksi*: Materai 6000

1. ............................... (……………..)

(SALMAN. Z, SH) 2. ................................ (…………….)


(……………………) (…………………….)



Nama : HARDI DARMANTO



Agama : Budha


No KTP DKI : 3171082407750008




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya suami dari LAY PAULINA

LAYANTI dengan NIK 3171025401750002 pekerjaan Karyawan PT XL Axiata, yang

berwirausaha/membuka toko kelontong di alamat Kampung Rawa Tengah No. 2 RT 004 RW 004

maka sampai saat ini saya tidak mempunyai fasilitas asuransi kesehatan dari perusahaan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memperoleh fasilitas kesehatan dari PT XL Axiata tbk.






1. ............................... (……………..)

(HARDI DARMANTO) 2. ................................ (…………….)


(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ALIYUDIN


Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak, 03 Juni 1987

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080306870007




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempunyai surat akta

kelahiran dan ijazah. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pernikahan saya di Kantor

Urusan Agama.




Jakarta,……………… Yang menyatakan


1. ...............................(……………..)

(ALIYUDIN) 2. ................................(…………….)

RW………………. RT………………

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ALIYUDIN


Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak, 03 Juni 1987

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080306870007




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak tamat SD dimana tidak

sesuai dengan pendidikan terakhir saya yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171081001095570.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus perubahan data pendidikan di Kartu Keluarga.






1. ...............................(……………..)

(ALIYUDIN) 2. ................................(…………….)

RW………………. RT………………

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ENTONG BUHORI


Tempat/ Tgl. Lahir : Cipeucang, 10 Juli 1977

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081007770005

Alamat : Kp Rawa Tengah RT 01108 RW 005



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ENTONG BUCHORI BIN

ACHMAD KATMA yang tertera di Akta Cerai No. 0654/AC/2009/PA/JP, nama yang benar adalah

ENTONG BUHORI yang tertera di KTP No. 3171081007770005, KK No. 3171082109121006

dengan nama ayah ACHMAD, Kutipan Akta Nikah No. 1384/139/IX/2005 dan Akta Kelahiran No.

15/DISP/JP/1995/1977 Tanggal 23 Maret 1995. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus

pernikahannya di Kantor KUA Kalideres -Jakarta Barat.




Jakarta, 03 November 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(ENTONG BUHORI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MURNIYATI.HALA



Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No KTP DKI : 3171085504580003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MURNIYATI.HALA yang

tertera di KTP No. 3171085504580003, KK No. 3171081001092591 dengan nama MURNIYATI

yang tertera di Kutipan Akta Nikah No. 70/204/V/81 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini

saya buat untuk membuat akta kelahiran anak saya yang bernama DEWI YULIANTI dan perbaikan

akta kelahiran anak saya yang bernama ZUNI KADRIAH, FEBRIANA, M. ABDUL KADIR.




Jakarta, Oktober 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(MURNIYATI.HALA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SITI ALIPAH



Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No KTP DKI : 3171084109840003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama SITI ALIFAH yang tertera

di Kutipan Akta Nikah No. 12/12/I/2005, nama yang benar adalah SITI ALIPAH yang tertera di

KTP No. 3171084109840003, KK No. 3171081001091282, STTB No. DN 01 Mk 0021049 dan

Akta Kelahiran No. 21.703/JP/1984 Tanggal 28 -11-1994. Surat pernyataan ini saya buat untuk

keperluan Perbaikan nama pada Kutipan Akta Nikah di KUA Kecamatan Johar Baru.




Jakarta, 11 Oktober 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SITI ALIPAH)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SETIAWAN LESMANA

NIK : 3171081612550001

Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 16 Desember 1955


Agama : Budha

Alamat : Jl. Pang.Asaem No.11 C RT 001 RW 007 Kelurahan GalurKecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat


Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke PT. Daya Adicipta Motora, atas nama :

Nama : RINI LESMANA

NIK : 3171085208960002

Alamat : Jl. Pang.Asaem No.11 C RT 001 RW 007 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Jakarta, 28 September 2016

Yang membuat pernyataan

Materai6000

(SETIAWAN LESMANA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SLAMET HARTOYO



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082303740004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ayah dari anak saya yang

bernama DESI AYU NINGSIH.




Jakarta, ………………………. 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SLAMET HARTOYO )

SURAT PERNYATAAN


Nama : RASIKIN


Tempat/ Tgl. Lahir : Bumiayu, 15 Februari 1975

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081502750002






KPR BTN di Cikarang, Bekasi.




Jakarta, …………..……... 2016 Yang Menyatakan

materai

Rp 6.000

(RASIKIN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DJURIAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086507610003

Alamat : Jl. Rawa tengah RT 008 RW 004



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DJURIAH dengan tempat

tanggal lahir Jakarta 25 Juli 1961 adalah seperti yang tertera di KTP dengan No.

3171086507610003 dan KK No. 3171081001095861. Surat pernyataan ini saya buat untuk

keperluan pengurusan di KUA Cempaka Putih Jakarta Pusat.




Jakarta, 22 September 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(DJURIAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MOH RIZAL



Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

No KTP DKI : 3171082709580002

Alamat : Jl. Galur Selatan NO. 9 RT 001 RW 002



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu. Surat

pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan bantuan hukum ke LBH (Lembaga

Bantuan Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.





materai . Rp 6.000

(MOH RIZAL)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MOH RIZAL



Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

No KTP DKI : 3171082709580002

Alamat : Jl. Galur Selatan NO. 9 RT 001 RW 002



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu. Surat

pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan bantuan hukum ke LBH (Lembaga

Bantuan Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.





materai . Rp 6.000

(MOH RIZAL)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TINA MARLINA


Tempat/ Tgl. Lahir : Cianjur, 11 Mei 1996

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085105960003





menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan

pengajuan beasiswa di Yayasan Beasiswa Jakarta.





materai . Rp 6.000

(TINA MARLINA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : HASMY WAHYUDDIN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081205800007




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya nama HASMY WAHYUDIN yang tertera

di kutipan akta nikah No. 565/68/VIII/2004 tanggal 21 Agustus 2004, bahwa nama yang

sebenarnya adalah HASMY WAHYUDDIN sesuai dengan yang tertera di KTP No.

3171081205800007, KK No.3171080205111013 dan STTB Tanggal 23 Mei 1998. Surat

pernyataan ini saya buat untuk pengurusan di KUA Kecamatan Johar Baru untuk dipergunakan

memperbaiki namanya yang tercantum di akta kelahiran anaknya yang bernama

SYAHDIAHAFIZA AZZAHRA.




Jakarta, September 2016 Yang Menyatakan

materai Rp 6.000

(HASMY WAHYUDDIN)

Mengetahui


(...................................) (............................................)SURAT PERNYATAAN


Nama : INDRIYANA DEWI


Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 16 September 1995

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085609950001

Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003




menikah baik secara adat/agama maupun negara serta belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat

untuk persyaratan pengajuan beasiswa di Yayasan Beasiswa Jakarta.





materai . Rp 6.000

(INDRIYANA DEWI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TRI ADI KUSUMAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081501940001





menikah baik secara adat/agama maupun negara serta belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat

untuk keperluan mengurus taspen ibu saya yg bernama alm HJ. N. NURYATI di kantor Taspen

Jakarta.





materai . Rp 6.000

(TRI ADI KUSUMAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RACHMADI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082911590003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya nama RACHMAN yang tertera di kutipan

akta nikah No. 203/73/III/82 tanggal 20 Maret 1982, bahwa nama yang sebenarnya adalah

RACHMADI sesuai dengan yang tertera di KTP No. 3171082911590003 dan KK No.

3171080901098220. Surat pernyataan ini saya buat untuk pengurusan di KUA Kecamatan

Cempaka Putih untuk dipergunakan membuat akta kelahiran anak saya yang bernama

SALSABILLA ZAHRANI.




Jakarta, Agustus 2016 Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(RACHMADI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : EVY/SUTINI DJAJA



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171085206650001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama saya dan orang tua saya

yang tertera di KK No. 3171080901099497 dengan Surat Pernjataan Ganti Nama No.

127/U/Kep/12/1966 tanggal 25 Djuli 1967 adalah orang yang sama. Dan saya telah menikah secara

agama berdasarkan Akta nikah Gereja Kemah Tabernakel No. 208/1994 Tanggal 10 Mei 1994.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Akta nikah di Catatan Sipil Jakarta Pusat.






1. .................(……………..)

(EVY/SUTINI DJAJA) 2. .................(…………….)

RW………………. RT………………

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DJANTO



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081901690001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama Ibu saya adalah TJHIN

KHIUK MAN sesuai dengan Akta kelahiran No. 725/1978 tanggal 05 Mei 1978. Dan saya telah

menikah secara agama berdasarkan Akta nikah Gereja Kemah Tabernakel No. 208/1994 Tanggal 10

Mei 1994. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Akta nikah di Catatan Sipil Jakarta Pusat.






1. .................(……………..)

(DJANTO) 2. .................(…………….)

RW………………. RT………………

(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUHARDIMAN


Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 26 Maret 1941

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171032603410001

Alamat : Jl. Garuda No 2 C RT 001 RW 001

Kelurahan Kemayoran, Kecamatan Kemayoran,


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berdomisili di wilayah

kelurahan Galur dan telah kehilangan AJB rumah yang berlokasi di Jl. Biduri Pandan RT 002 RW

002 kelurahan Galur. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat PM1 kelurahan untuk

keperluan melapor kehilangan ke kepolisian.




Jakarta, ……………….2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SUHARDIMAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : OLIVIA YOLANDA.H



Agama : Katholik


No KTP DKI : 3171086610960001

Alamat : Jl. KP. Rawa Tengah/47 RT 011 RW 006



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama OLIVIA YOLANDA.H

yang tertera di KTP No. 3171086610960001 dan KK No. 3171080901099147 dengan nama

OLIVIA YOLANDA HARJAMULYA yang tertera di kutipan akta kelahiran No. 1531/U/JP/1996

adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan KUR.





materai . Rp 6.000

(OLIVIA YOLANDA.H)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SITI NUROHMAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Garut, 04 Juni 2016

Agama : Islam


No KTP DKI : 3205394406910001






KPR BTN Cluster Tanjakan Mekar City.




Jakarta, ………………... 2016 Yang Menyatakan

materai Rp 6.000

(SITI NUROHMAH)



Nama : CHANDRA KURNIAWAN

NIK : 3171081911621002

Tempat/ Tanggal lahir : Tanggerang, 19 November 1962


Agama : Islam

Alamat : Jl. Galur Selatan RT 010 RW 002 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru


Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengikuti Sunatan massal di Polres Jakarta Pusat , atas nama :

Nama : RIFASHA PRADYA KURNIAWAN dan VARELL RAVA EZZA KURNIAWAN

NIK : 3171081608061002/3171080303081004

Alamat : Galur Selatan RT 010 RW 002 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru



Jakarta, 16 Agustus 2016


(CHANDRA KURNIAWAN)



Nama : ARISMAN

NIK : 3171081001090722

Tempat/ Tanggal lahir : Padang, 17 November 1972


Agama : Islam

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 011 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru


Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke STAIZA AZZIYADAH, atas nama :

Nama : LATHIF ALGHANI

NIK : 3171080306970001

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 011 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru





Materai6000

(ARISMAN)




NIK : 3171085609950001

Tempat/ Tanggal lahir : Cirebon, 16 September 1995


Agama : Islam

Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru


Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke Yayasan Beasiswa Jakarta, atas nama :


NIK : 3171085609950001

Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru





(INDRIYANA DEWI)



Nama : FEBRIANI AMANAH

NIK : 3171086905980005

Tempat/ Tanggal lahir : Brebes, 29 Mei 1998


Agama : Islam

Alamat : Jl. Intan RT 006 RW 001 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru


Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ekonomi pembangunan di Universitas Trilogi Jakarta, atas nama :

Nama : FEBRIANI AMANAH

NIK : 3171086905980005

Alamat : Jl. Intan RT 006 RW 001 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru





(FEBRIANI AMANAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : LALA KOMARA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081210640002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saudara saya yang bernama HISAM

SAOKI benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 009 RW 002 Kelurahan Galur, Kecamatan

Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin saudara saya tidak akan mengulangi

kesalahan yang sama. Jika saudara saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan

meminta aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk

membebaskan saudara saya yang ditahan di DINAS SOSIAL.




Jakarta, 15 Agustus 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(LALA KOMARA)



Nama : SRI RAHAYU

NIK : 3171087105730001

Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 31 Mei 1973


Agama : Islam



Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud mengajukan/memperoleh pembebasan biaya operasi katarak di Klinik Kana , atas nama :

Nama : SRI RAHAYU

NIK : 3171087105730001






(SRI RAHAYU)

SURAT PERNYATAAN


Nama : KELNI NURJANAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086410850003

Alamat : Jl. Kp. Rawa Tengah RT 007 RW 008



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanggal lahir yang tertera di KTP

No. NIK 3171086410850003 dan KK No. 3171082206100001 dengan kutipan akta nikah No.

196/21/IV/2009 yang benar adalah sesuai dengan KTP dan KK, yaitu 24 Oktober 1985. Surat

pernyataan ini saya buat untuk mengurus perubahan data di KUA Kecamatan Johar Baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans ebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini




materai .Rp 6.000

( KELNI NURJANAH )

SURAT PERNYATAAN


Nama : MOHAMAD MURSALIM



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081803710001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MOHAMAD MURSALIM


MOHAMAD MURSALIN yang tertera di Akte kelahiran No. 3465/C/P/JP/1984 tanggal 02 Mei

1984 dan Surat Tanda Tamat Belajar SMA tanggal 1 Juni 1991 adalah orang yang sama. Surat

pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.





materai . Rp 6.000

(MOHAMAD MURSALIM)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DENNIS SUTANDAR



Agama : Katholik


No KTP DKI : 3171080108910004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DENNIS SUTANDAR yang

tertera di KTP No. 3171080108910004 dan KK No. 3171081001095094 dengan nama DENNIS

yang tertera di BPKB No. 9446158 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk

mengurus perbaikan nama BPKB.





materai . Rp 6.000

(DENNIS SUTANDAR)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DENNIS SUTANDAR



Agama : Katholik


No KTP DKI : 3171080108910004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DENNIS SUTANDAR yang

tertera di KTP No. 3171080108910004 dan KK No. 3171081001095094 dengan nama DENNIS

yang tertera di STNK No. 0050028/MJ/2014 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya

buat untuk mengurus perbaikan nama STNK.





materai . Rp 6.000

(DENNIS SUTANDAR)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANDREW SUGANDHI


Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 19 November 1990

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081911900002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ANDREW SUGANDHI dan


ANDREW SUGANDI yang tertera di Akta Kelahiran No. 111/XI/1990 adalah orang yang sama.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan passport





materai . Rp 6.000

(ANDREW SUGANDHI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MELLYANA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086205941001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa KTP saya NIK

3171086205941001 adalah milik saya sendiri tetapi foto di KTP tersebut tidak terlihat (buram) dan

foto di KTP tersebut sama dengan foto yang ada di dalam surat pernyataan ini. Surat pernyataan ini

saya buat untuk mengurus passport di Kantor Imigrasi Jakarta.





materai . Rp 6.000

( MELLYANA )



Nama : SRI RAHAYU



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171087105730001





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan operasi katarak dari klinik kana untuk ke

RSCM Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat

pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat PTSP yang menandatangani serta

dokumen yang telah diterbitkan dibatalkan dan dicabut.


materaiRp 6.000

(SRI RAHAYU)

SURAT PERNYATAAN


Nama : VIOLITA KUSDIARTINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086903970003






pengurusan Beasiswa di STIE Jayakarta.





materai . Rp 6.000

( VIOLITA KUSDIARTINI )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARYAMAH



Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

No KTP DKI : 3171086111780002





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa ke

BAZIS untuk anak saya yang bernama RICKO ANDREANSYAH.




Jakarta, Juli 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(MARYAMAH)



Nama : SUBAGIO


Tempat/ Tgl. Lahir : Blora, 19 Juli 1970

Agama : Islam


No KTP DKI : 3175061907700013





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan masuk sekolah anak saya yang bernama

ANDING SEPTIAN di SMP 28 Terbuka Jakarta.





Jakarta, 22 Juli 2016 Yang Menyatakan

materaiRp 6.000

(SUBAGIO)



Nama : TARMINI


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 12 Maret 1968

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085203680003






ARIF RAHMAN di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materaiRp 6.000

(TARMINI)



Nama : INDRAKASIH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081904820001






INDRI JUNIAWATI di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materaiRp 6.000

(INDRAKASIH)

materai .Rp 6.000

(TARMINI)



Nama : SALMAN. Z, SH


Tempat/ Tgl. Lahir : Padang,10 Oktober 1963

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082010630001





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan fasilitas kesehatan sesuai dengan Surat

Keterangan Nomor: 402/Akt-Int/PPI/VII/2015 dari PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia bagi

keluarga di kantor Istri saya yang bernama YANTI MALA.






materai .

Rp 6.000

(SALMAN. Z, SH)



Nama : LIZA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086108741001






RAFLY SURYANSYAH di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

(LIZA)



Nama : SHAKILAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085202830005






RAINA ANJANI PUTRI di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

(SHAKILAH)



Nama : SUMIATI


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 17 Agustus 1981

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085708810006






RANGGA ZIBRAN SAPUTRA di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

(SUMIATI)



Nama : ANSHORULLAH QOHAR



Agama : Islam

Pekerjaan : -

No KTP DKI : 3171080107540004

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 002 RW 004Kelurahan Galur, Kecamatan Johar BaruKota Administrasi Jakarta Pusat



WILDAN JAMIL SHORVIE di SMP Terbuka Cakung 3 Jakarta.





Jakarta, 21Juli 2016 Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(ANSHORULLAH QOHAR)



Nama : ROHADI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082302770002




GALANG PRASETYA di SMP 28 Terbuka Jakarta.





Jakarta, 21Juli 2016 Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(ROHADI)



Nama : LILIS SURYANI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085711740002

Alamat : Jl. Galur Selatan RT 007 RW 002Kelurahan Galur, Kecamatan Johar BaruKota Administrasi Jakarta Pusat



MUHAMMAD RIVALDI M. di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

LILIS SURYANI)



Nama : ISMAIL



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081201690007



mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan masuk pesantren anak saya yang bernama

AMANDA MONICA DWI SAPOETRI di Pesantren Darut Taubah.






materai .Rp 6.000

(ISMAIL)



Nama : SAMAN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080104660002




RAMDHINA SYAH FITRI di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

(SAMAN)



Nama : ANISAH SUCIA DEWI


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 23 Maret 1970

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086303700011




DENI SAPUTRA di SMP 28 Terbuka Jakarta.






materai .Rp 6.000

(ANISAH SUCIA DEWI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TATI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084311600002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama WINARSO benar


Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan mengulangi kesalahan yang

sama. Jika warga saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat


anak saya yang ditahan di DINAS SOSIAL.





materai . Rp 6.000

(TATI)

.

SURAT PERNYATAAN


Nama : BONG DJUN THEN


Tempat/ Tgl. Lahir : Tayu, 13 Desember 1951

Agama : Budha


No KTP DKI : 3172015312510001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa BONG DJUN THEN di KTP

dengan NIK 3172015312510001 dan KK No. 3171081801111003 dengan tempat lahir di Tayu

dengan nama DJUN TEN BONG di Paspor No. A 1409858 dengan tempat lahir di Bangka adalah

orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus perpanjangan Paspor di Kantor

Imigrasi Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans sebenar-benarnya. Jika surat pernyataan

ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak

melibatkan aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.


materai . Rp 6.000

(BONG DJUN THEN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DEDI AGUS PRIYANTO



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082808870001






KPR BTN di Cikarang.





materai . Rp 6.000

(DEDI AGUS PRIYANTO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ASEP SUHENDRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081209700008

Alamat : Jl. Biduri Anggur RT 004 RW 002





Rumah Dinas / Asrama Kebersihan Dinas Kebersihan Provinsi DKI Jakarta di Sunter.





materai . Rp 6.000

(ASEP SUHENDRA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SARAH SEPTIANI LATIFAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Bogor, 13 September 1997

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171055309970001






melamar pekerjaan.




Jakarta 18 Juli 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SARAH SEPTIANI LATIFAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : YUNARKO


Tempat/ Tgl. Lahir : Temanggung, 01 Juni 1988

Agama : Islam


No KTP DKI : 332150106880002






rumah KPR BTN di Karawang.





materai . Rp 6.000

(YUNARKO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : YETI NINGSIH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3172066904530004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama saya telah berubah dari nama

JUA ING yang tertera di Akta Kelahiran No. 2275/1953 serta nama LIEM JUA ING yang tertera di

Surat Tjatatan Hakim Pengadilan Negeri Istimewa Djakarta tanggal 02 pebruari 1970 menjadi

YETI NINGSIH seperti yang tertera di di KTP Nik. 3172066904530004 dan KK No.

3171081701111013, dan saya juga telah menikah dengan SENO SOEKANTO yang merupakan

Anggota TNI AL sesuai surat nikah no. 51/76/1969 tanggal 12 Nopember 1969. Surat pernyataan

ini saya buat untuk mengurus penetapan Perubahan nama di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.





materai . Rp 6.000

(YETI NINGSIH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : HENDRAWAN


Tempat/ Tgl. Lahir : Sukabumi, 08 Februari 1987

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080802870001






rumah KPR BTN di Cikarang.





materai .

Rp 6.000

(HENDRAWAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SELLY NOVITA ASRIL



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084611880001






mengurus perpanjangan beasiswa dari Bazis.




Jakarta, .………..……..2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SELLY NOVITA ASRIL)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TRIS MANANDAR ASRIL



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171083105930006






mengurus perpanjangan beasiswa dari Bazis.





materai . Rp 6.000

(TRIS MANANDAR ASRIL)

SURAT PERNYATAAN


Nama : AHMAD SUHENDI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081207980002






mendaftar Bintara PK TNI AU.





materai . Rp 6.000

(AHMAD SUHENDI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : AGUS WIBOWO


Tempat/ Tgl. Lahir : Sukaharjo, 18 Mei 1971

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171051805710004

Alamat : Jl. Rawa Tengah No. 32 RT 013 RW 005Kelurahan Galur, Kecamatan Johar BaruKota Administrasi Jakarta Pusat


mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan Bidik Misi anak saya yang

bernama RAHMA YUNITA KARTIKA SARI WIBOWO yang akan mendaftar ke IPB.





Jakarta, Mei 2016 Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(AGUS WIBOWO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : H.M YANI MS



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081712350001


Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama H. M YANI MS yang tertera

di KTP dengan NIK 3171081712350001 dan KK No. 3171080901096806 dengan nama Haji

Muhammad Jani yang tertera di Sertifikat Hak Milik No. 1163 adalah orang yang sama. Surat

pernyataan ini dipergunakan untuk mengurus IMB di Kecamatan Johar Baru.





materai .Rp 6.000

(H.M YANI MS)

SURAT PERNYATAAN


Nama : LINA PANGARIBUAN



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3175065710760001

Alamat : Perum MM Blok B. 4 No 23 RT.015 RW 007Kelurahan Ujung Menteng, Kecamatan CakungKota Administrasi Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah yang tertera pada PBB NOP.

31.73.041.003.002-0183.0 di Jl. Rawa Tengah 3 RT 004 RW 004 Kel. Galur dengan alamat di Jl.

Rawa Tengah VI yang tertera pada Sertifikat Hak Milik No. 1925 adalah benar berada lokasi titik

yang sama. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk mengurus IMB di Kecamatan Johar Baru.




Jakarta, Mei 2016 Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(LINA PANGARIBUAN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TUNIATI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084504400002





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan bantuan Dana Dhuafa Janda

ke Bazis Jakarta Pusat.





Jakarta, April 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(TUNIATI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RUKINI


Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 08 Mei 1969

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084805690003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya suami saya yang bernama SUKARDI

benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 004 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar

Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin suami saya tidak akan mengulangi kesalahan

yang sama. Jika suami saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat


suami saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I di Cengkareng.




Jakarta, .............................2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(RUKINI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)SURAT PERNYATAAN


Nama : MARKINI


Tempat/ Tgl. Lahir : Purworejo, 29 Desember 1933

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086912330002

Alamat : Jl. Topas RT 005 RW 002











materai . Rp 6.000

(MARKINI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ERWIN SYAHBANA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082202810005

Alamat : Biduri Anggur RT 003 RW 003





rumah KPR Bumi Berlian Serpong di Bogor.





materai . Rp 6.000

(ERWIN SYAHBANA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : OON YOHANA


Tempat/ Tgl. Lahir : Tasik, 31 Desember 1940

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171087112400014












materai . Rp 6.000

(OON YOHANA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DJUHRO HIDAYATULLOH

JenisKelamin : Laki - laki


Agama : Islam

Pekerjaan : -

No KTP DKI : 3171082502690002





mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan biaya administrasi Rumah Sakit

anak saya yang meninggal dunia yang bernama RIO SAPUTRA.DJ.






materai . Rp 6.000

(DJUHRO HIDAYATULLOH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : YUSNIMAR


Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 30 Desember 1942

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086310510001












materai . Rp 6.000

(YUSNIMAR)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TITIN


Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 23 Oktober 1951

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086310510001












materai . Rp 6.000

(TITIN)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RUMINAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084408520002












materai . Rp 6.000

(RUMINAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MARIANAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084903570003












materai . Rp 6.000

(MARIANAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : NGATIMAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 30 Desember 1938

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171087012380005












materai . Rp 6.000

(NGATIMAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ASTI


Tempat/ Tgl. Lahir : Subang, 06 Februari 1966

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084602660001












materai . Rp 6.000

(ASTI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DANIMAR


Tempat/ Tgl. Lahir : Pekan Baru, 21 Agustus 1961

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086108610002












materai . Rp 6.000

(DANIMAR)

SURAT PERNYATAAN


Nama : IKAH ATIKAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085008610001












materai . Rp 6.000

(IKAH ATIKAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RIRI


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 24 Januari 1966

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086401660001












materai . Rp 6.000

(RIRI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ACAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Krawang, 31 Desember 1932

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171087112320007












materai . Rp 6.000

(ACAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANISMAR



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084712570001












materai . Rp 6.000

(ANISMAR)

SURAT PERNYATAAN


Nama : PONO SUDIONO


Tempat/ Tgl. Lahir : Kaimana, 25 Desember 1971

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082512710007






rumah KPR Villa Indah Pulo Timaha di Bekasi.





materai . Rp 6.000

(PONO SUDIONO)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003





belum pernah melahirkan dan tidak memiliki anak kandung. Surat Pernyataan ini saya buat untuk

persyaratan mendaftar POLRI.





materai . Rp 6.000

(THOFAN VERNANDO)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ANDREW SUGANDHI


Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 19 November 1990

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171081911900002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ANDREW SUGANDHI dan


ANDREW SUGANDI yang tertera di Akta Kelahiran No. 111/XI/1990 adalah orang yang sama.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan passport





materai . Rp 6.000

(ANDREW SUGANDHI)

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : WELMA NOVELYNDA HOTMA ULI



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171085509790002

Alamat : Jl. Kwista IX / No.5 RT 015 RW 004





rumah KPR di Cikarang.





materai . Rp 6.000

(WELMA NOVELYNDA HOTMA ULI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SELVI JUNIANA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084106890001






rumah KPR BTN Subsidi Puri Bukit Depok.




Jakarta, ……………….. 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SELVI JUNIANA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MAR HENDRO NOTO SUSILO


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 17 Maret 1982

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081703821001






rumah KPR BTN Subsidi Puri Bukit Depok.




Jakarta, ……………….. 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(MAR HENDRO NOTO SUSILO)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : EKA CHATTRA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080804980009






mendaftar di STSN (Sekolah Tinggi Sandi Negara).





materai . Rp 6.000

(EKA CHATTRA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ROHANA


Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 15 Agustus 1954

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085508540002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama ROHANA yang

tinggal di alamat Rawa Tengah RT 011 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat, mengalami kesulitan untuk membuat tanda tangan yang sama persis

dengan yang tertera di E- KTP. Surat pernyataan ini dibuat untuk mengurus pembuatan rekening

baru di Bank BRI.




Jakarta, Maret 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(ROHANA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ASEP SUPRIATNA



Agama : Islam

Pekerjaan : Dagang

No KTP DKI : 3171081710850003

Alamat : Kp. Rawa Tengah RT 004 RW 004





rumah KPR BTN.





materai . Rp 6.000

(ASEP SUPRIATNA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : AGUS ROSADI



Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

No KTP DKI : 3171080308700002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama MAULANA

AKBAR benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 003 RW 005 Kelurahan Galur,

Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan

mengulangi kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak


untuk membebaskan anak saya yang ditahan di SUDIN SOSIAL.





materai . Rp 6.000

(AGUS ROSADI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : POLA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3172024209690004

Alamat : Jl. Sunter Hijau IX N 3/1 RT 017 RW 010

Kelurahan Sunter Jaya, Kecamatan Tanjung Priok,

Kota Administrasi Jakarta Utaras

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat yang tertera pada Sertifikat

Tanah No. 159 di Jln. Pangkalan Asem No.23 RT 006/07 dan yang tertera pada SPPT PBB No.

31.73.041.003.004-0076.0 di Jl. Pangkalan Asem 23 A RT 001 RW 07 merupakan satu alamat yang

sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pengajuan kredit Bank.




Jakarta, 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(POLA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : POLA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3172024209690004

Alamat : Jl. Sunter Hijau IX N 3/1 RT 017 RW 010

Kelurahan Sunter Jaya, Kecamatan Tanjung Priok,

Kota Administrasi Jakarta Utaras

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat yang tertera pada Sertifikat

Tanah No. 164 di Jln. Pangkalan Asem No.23 RT 006/07 dan yang tertera pada SPPT PBB No.

31.73.041.003.004-0075.0 di Jl. Pangkalan Asem 23 A RT 001 RW 07 merupakan satu alamat yang

sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pengajuan kredit Bank.




Jakarta, 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(POLA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TUGIYONO



Agama : Kristen

Pekerjaan : -

No KTP DKI : 3175060101650031




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang sudah

tidak bekerja dan tidak berpenghasilan.



aparat seperti RT RW dan Kelurahan serta dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Jakarta, Februari 2016Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(TUGIYONO)

SURAT PERNYATAAN





Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081404970003






Pendidikan Kepolisian.




Jakarta 14 April 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(THOFAN VERNANDO)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : FATMAWATI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086507680002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah anak dari seorang ayah

bernama balan dan cucu dari mastira. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus passport di

Kantor Imigrasi.





materai . Rp 6.000

(FATMAWATI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : FATHUR RAHMAN FAHMI



Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

No KTP DKI : 3171082408980005

Alamat : Jl. Rawa Tengah VIII/2 RT 010 RW 007





sekolah mendaftar di STIN (Sekolah Tinggi Intelijen Negara).





materai . Rp 6.000

(FATHUR RAHMAN FAHMI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama :

JenisKelamin :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

No KTP DKI :

Alamat :





……………………………………………………………………………..




Jakarta, Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(…………………………)

Mengetahui

Ketua RT ……. Ketua RW …….

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : YULIANI ZAIZAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086211800006




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayahnya yang bernama

ARSIL yang tertera di kutipan akta nikah YULIANI ZAIZAH Nomor : 356/45/VIII/1999 dan

Sertifikat Tanah No. 1952 dengan nama ASRIL yang tertera di Surat Tanda Tamat Belajar No. 01

OA ob 0012742 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus akta

kelahiran.





materai . Rp 6.000

(YULIANI ZAIZAH)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : AMARULLAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081508760002

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 008 RW 004 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan menjamin tetangga saya yang

bernama FITRIA SHOLIHAH NOOR dengan NIK 3319036204830003 benar berdomisili di

alamat Jl. Rawa Tengah RT 008 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pekerjaan.





materai . Rp 6.000

( )

Mengetahui

Ketua RT ........ Ketua RW .........

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TAN FUK LIONG



Agama : Islam

Jabatan : Direktur

No KTP DKI : 3171081611570003




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa domisili CV. TANINDO di alamat

Jl. Rawa Selatan No. 4 RT 009 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota

Administrasi Jakarta Pusat di kartu NPWP No. 31.577.251.7-024.000 dengan alamat di Jl. Galur

Selatan No. 4 RT 009/3 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat

yang tertera di Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor 86/1.751.21/IX/2014 Tanggal 23

September 2014 berada di yang sama. Surat pernyataan ini dibuat untuk mengurus perubahan

alamat di Surat Keterangan Domisili Badan Usaha CV TANINDO.



aparat PTSP dan dokumen yang telah di terbitkan batal demi hukum.

Jakarta, 27 Januari 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(TAN FUK LIONG)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ACHMAD THORIQ SHOEKRI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081011680005

Alamat : Rawa Selatan I NO. 37 RT 008 RW 007



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama SHOEKRI HAROON dan

SURYATI yang tertera di KK No. 3171080901098946 dengan nama SHOEKRI HARUN dan

SURIATY yang tertera di petikan buku pendaftaran nikah No. 47/Kua/1964 adalah orang yang

sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Akta Kelahiran di kantor Dukcapil Jakarta

Pusat




Jakarta, Januari 2016 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(ACHMAD THORIQ SHOEKRI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAANPENGHASILAN INFORMAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

No KTP / NIK :

Tempat, Tanggal. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

a. Bekerja tidak tetap di sektor informal sebagai……………………………………….

Yang beralamat di……………………………………………………………………

b. Memiliki penghasilan sebulan rata-rata Rp………………………………………….

(………………………………………………………………………………..……..)

c. Bermaksud……………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, surat keterangan ini tidak

digunakan untuk Uber Taxi, Grab Car dan Usaha sejenisnya. Apabila dikemuadian hari surat


undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Jakarta, Yang Menyatakan

Materai Rp.6000 .

(………………………………..)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MUHAMMAD AGUNG SETYA N



Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

No KTP DKI : 3171082308930003





menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar

pekerjaan.





materai . Rp 6.000

(MUHAMMAD AGUNG SETYA N)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ASKI


Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Desember 1932

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086612320002




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya cucu saya yang berorang YUDDI

RUSMAWAN benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 002 RW 002 Kelurahan Galur,

Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin cucu saya tidak akan

mengulangi kesalahan yang sama. Jika cucu saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak


untuk mengurus pemulangan cucu saya yang ditahan di Panti Sosial Kedoya, Jakarta Barat.





materai . Rp 6.000

(ASKI)

Mengetahui Ketua RT 002 Ketua RW

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : FIRMAN WIJAYA


Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 10 Oktober 1975

Agama : Islam

Pekerjaan : Konstruksi

No KTP DKI : 3171081010750001






rumah KPR BTN Griya Artha Rajeg Tanggerang.





materai . Rp 6.000

(FIRMAN WIJAYA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DENIS SANTANA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080308700010




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama PANDU RAKSA

WIJAYA benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 005 RW 003 Kelurahan Galur,

Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan

mengulangi kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak


untuk membebaskan anak saya yang ditahan di SUDIN SOSIAL.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan serta Jika surat



Jakarta, 31 Desember 2015 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(DENIS SANTANA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUNDARI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171034306880002





belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rusunawa di

Jakarta Timur.




Jakarta, 31 Desember 2015 Yang Menyatakan

materai . Rp 6.000

(SUNDARI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : CHRISTIAN CHANDRA UTAMA



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3175081306840008

Alamat : Jl. Biduri Anggur RT 004 RW 002




belum dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rumah Subsidi.





materai . Rp 6.000

(CHRISTIAN CHANDRA UTAMA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SYIFA FAUZIAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086411950006










materai . Rp 6.000

( SYIFA FAUZIAH )

SURAT PERNYATAAN


Nama : HAYATI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084305780004




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama HAYATI yang tertera di

KTP No. NIK 3171086012640003 dan KK No. 3171081001090593 dengan nama HAYANI yang

tertera di kutipan akta nikah No. 139/19/II/1982 yang hilang berdasarkan Surat Tanda Penerimaan

Laporan Kehilangan Barang/Surat-Surat No. Pol 89/B/XI/2015/PIOL SUB SEKTOR GALUR

adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus salinan Akta Nikah di

KUA Kecamatan Cempaka Putih.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya. Jikasurat pernyataan ini tidak

benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan



materai .

Rp 6.000

( HAYATI )

SURAT PERNYATAAN


Nama : DJURIAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086312710001




Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya MULYADI saat ini

tidak diketahui keberadaannya. Surat pernyataan ini saya buat untuk perwakilan Wali Hakim

sebagai persyaratan pernikahan anak saya yang bernama NOVIA KHAIRUNNISA di KUA

Kecamatan Johar Baru.





materai . Rp 6.000

( DJURIAH )

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SYIFA FAUZIAH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086411950006










materai . Rp 6.000

( SYIFA FAUZIAH )

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : SITI SIRAIT


Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 09 Oktober 1963

Agama : Kristen

Pekerjaan : Berdagang

No KTP DKI : 3171084910630006

Alamat : Galur Selatan No. 6 RT 009 RW 003



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya mempunyai

penghasilan sebulan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah). Surat pernyataan ini saya buat

untuk mengajukan beasiswa anaknya yang bernama SARAH DEBORA MARITO.



aparat PTSP.


materai . Rp 6.000

(SITI SIRAIT)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ARDIANYSAH



Agama : Islam


No KTP : 3171081508880004





alamat Jl. Rawa Tengah No. 49 RT 008 RW 006 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak

berada di daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak berada di kawasan terlarang/liar dan dan

dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru ke

PLN.





materai . Rp 6.000

(ARDIANYSAH)

SURAT PERNYATAAN


Nama : HASTI MELIZA


Tempat/ Tgl. Lahir : Nangasuhaid, 26 Juli 1989

Agama : Islam


No KTP : 6106226607890002





alamat Jl. GG. Kwista VII 14 B RT 010 RW 005 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak

berada di daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak berada di kawasan terlarang/liar dan dan

dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru ke

PT. PLN.





materai . Rp 6.000

(HASTI MELIZA)

SURAT PERNYATAAN


Nama :

JenisKelamin :


Agama :

Pekerjaan :

No KTP DKI :

Alamat :

Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa suratpenghasilan informal saya yang

pernah di keluarkanoleh PTSP KelurahanGalurtanggal 11 Agustus 2015

telahhilangdansayatidakingatdimanakeberadaannya.

Apabiladikemudianhariusaha yang

dimaksudterjadipenyimpangansertaterjadituntutandaripihakketiga (masyarakat/lembagalainnya)

yang merasadirugikanataukeberatan,

makasegalakonsekuensimenjaditanggungjawabpelakuusahasepenuhnyatanpamelibatkanaparatsatua

npelaksana PTSP KelurahanGalur yang menandatanganidansuratketeranganinidinyatakanbatal demi

hukum

Jakarta ,08 September 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( ………………………………..)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ULFAH HERISCA



Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

No KTP DKI : 3171087105950001




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah

menikah baik secara adat/agama maupun negara, masih berstatus Pelajar/Mahasiswa dan

sayajugabelumbekerja. Surat pernyataan ini saya buat untuk

kelengkapanadministrasimengajukanbeasiswa.




Jakarta, 09 September 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(ULFAH HERISCA)

Mengetahui


(...................................) (............................................

SURAT PERNYATAAN


Nama : BELLA VISTA



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086005950001




Dengan in imenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum

bekerja. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa di

STIE Jayakarta.





materai . Rp 6.000

(BELLA VISTA)

SURAT PERNYATAAN


Nama : VIOLITA KUSDIARTINI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086903970003




Dengan in imenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum

bekerja. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa di

STIE Jayakarta.





materai . Rp 6.000

(VIOLITA KUSDIARTINI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TAUFIK RAMDHAN



Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawanswasta

No KTP DKI : 3171081404910001





menikah baik secara adat/agama maupun negaradansayajugatidakmemilikianakkandungbiologis.

Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapanadministrasipendaftaran BINTARA POLRI.




Jakarta,02 September 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( TAUFIK RAMDHAN)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : DIAN SARI WULAN



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171084704960001





menikah baik secara adat/agama maupun negara dansayajugabelumbekerja. Surat pernyataan ini

saya buat untuk kelengkapanadministrasimengajukanbeasiswa.




Jakarta,31Agustus 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( DIAN SARI WULAN)

Mengetahui


SURAT PERNYATAAN


Nama : KURI


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 11 November 1964

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171081111640003

Alamat : Jl. Kp. Rawa Tengah RT 008 RW 006



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama KURI dengan tempat tanggal lahir

Tegal, 11 November 1964 yang tertera di KTP No. NIK : 3171081111640003 dan KK No.

1803.002308 dengan nama MASKURNI dengan tempat tanggal lahir Tegal, 11 November 1964

yang tertera di kutipan akta nikah No. 784/31/XI/2007 adalah orang yang sama. Surat pernyataan

ini saya buat untuk persyaratan pengurusan di bank.





materai . Rp 6.000

(KURI)

Mengetahui Ketua RT 008 Ketua RW 006

(...................................) (............................................)

Nama : DASWAN PASUNDAN, SE


Tempat/ Tgl. Lahir : Tasik Malaya, 09 April 1961

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080904610005




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa meteran air PAM atas nama

TANSOR/LUHIA BARBUN yang beralamat di Jl. Kamp. Rawa Sawah No. 1 RT 008/001

Kelurahan Kampung Rawa sekarang menjadi milik saya dan meteran air PAM tersebut berada di

Jln Galur Selatan No. 4 RT 007 RW 001 kelurahan galur.Suratpernyataanini di buatuntukbaliknama

meteran PAM dari TANSOR/LUHIA BARBUN menjadi DASWAN PASUNDAN.





Jakarta,24 Juni 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( DASWAN PASUNDAN, SE)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RUSLI



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171082709500001

Alamat : Jl. Biduri No. 15 RT 002 RW 003



Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa tanah di sertifikat No. 11/1969 tahun

1969 yang beralamat di Jl. Kamp Rawa Kecamatan Cempaka Putih berada di wilayah kelurahan

galur Kecamatan Johar Baru.





materai .Rp 6.000

( RUSLI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : RONAL SARAGIH


Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 28 Desember 1967

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3275062812670005




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang belum

dan tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.





materai .Rp 6.000

( RONAL SARAGIH)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : AGUS AZIS MUSLIM


Tempat/ Tgl. Lahir : Garut, 01 Januari 1980

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Honorer

No KTP DKI : 3171050101800009

Alamat : Kp. Rawa Tengah RT 008 RW 004



Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang belum

dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rumah Susun.




Jakarta,26 Mei 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( AGUS AZIS MUSLIM)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : N. HUTAGAOL


Tempat/ Tgl. Lahir : P. Siantar, 22 April 1953

Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171086204530001




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa N.HUTAGAOL di KTP dengan NIK

3171086204530001 dan KK No. 3171080901097178 dengan tanggal lahir 22 April 1953 dengan

Nama NURHAIDAH HUTAGAOL di Idjasah No. 12230 dengan tanggal lahir 21 April 1953

adalah Orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat Paspor di Kantor Imigrasi

Jakarta.




Jakarta,21 Mei 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( N. HUTAGAOL)

SURAT PERNYATAAN

Kepada yth,

HRD PT. XL Axiata tbk

Di tempat

Lurah Galur Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat dengan ini menerangkan bahwa warga kami:

Nama : HARDI DARMAWANTO

No KTP : 3171082407750008


Alamat : Jl. Rwa Tengah No. 2 RT 004 RW 004



Menurut surat pernyataan yang bersangkutan (surat pernyataan terlampir) adalah warga

kami yang berwirausaha sendiri dan tidak mempunyai fasilitas kesehatan dari perusahaan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan

menjadi tahu adanya.

Jakarta,28 April 2015Lurah Galur

SURAT PERNYATAAN


Nama : RIZKY DWI PAHLAWAN



Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

No KTP DKI : 3171081011960003

Alamat : Jl. Topaz RT 005 RW 002



Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasampai saat ini saya belum pernah

menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar ke

Kepolisian.




Jakarta,27 April 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

(RIZKY DWI PAHLAWAN)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ROSA RUTH B.M TAMBUNAN



Agama : Kristen


No KTP DKI : 3171035201900001




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa nama ROSA RUTH B.M

TAMBUNAN di KTP dengan NIK 3171035201900001 dan KK No. 371081906131007 dengan

Nama ROSA RUTH BUNGA ASIH di Akte Kelahiran No. 86/JP/1990 adalah Orang yang sama.

Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat Paspor di Kantor Imigrasi Jakarta.





materai .Rp 6.000

( ROSA RUTH B.M TAMBUNAN)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : QUROTA AINI



Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswi

No KTP DKI : 3171084807950003

Alamat : Jl. Biduri Pandan RT 002 RW 002




menikah baik secara adat/agama maupun negara dan belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat

untuk persyaratan ke Bazis.





materai .Rp 6.000

(QUROTA AINI)

SURAT PERNYATAAN


Nama : BUJANG


Tempat/ Tgl. Lahir : B. Tinggi, 07 Januari 1958

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080701580008




Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa nama BUJANG di KTP dengan NIK

3171080701580008 dan KK No. 3171081101130002 dengan Nama UJANG AM di Buku Nikah

No. 1674/54/III/1998 adalah Orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat

Paspor di Kantor Imigrasi Jakarta.





materai .Rp 6.000

( BUJANG)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama :

JenisKelamin :


Agama :

Pekerjaan :

No KTP DKI :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya yang

bernama........................................................ Bin .......................................................telah pergi

meninggalkan kediaman bersama sejak Bulan ............................ Tahun ................. Sampai saat ini

dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia

(GHOIB). Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta

Pusat.




Jakarta,.............................. 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( .........................................)

Mengetahui

Ketua RT .......... Ketua RW ...........

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : MUHAMMAD REZA NUGRAHA



Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

No KTP DKI : 31710804019610001





menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar

Akpol.





materai .Rp 6.000

(MUHAMMAD REZA NUGRAHA)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama :

Jenis Kelamin :


Agama :

Pekerjaan :

No KTP DKI :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa ..................................saya yang

bernama............................sampai saat ini berdomisili di

alamat ............................................................................................................. Surat pernyataan ini

saya buat untuk ....................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans ebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini



Jakarta,.............................Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( ....................................)

Mengetahui

Ketua RT ........ Ketua RW .........

(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TASRIAH


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 14 Juni 1968

Agama : Islam

Pekerjaan : I.R.T

No KTP DKI : 3171085406681001

Alamat : JlGalur Selatan RT.004/02KelGalurKecJoharBaru


Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang

bernamaZAMALLUDINtelah meninggal dunia tanggal 07 April 2006 di Jakarta sehingga anak

saya yang bernama RISKA PUTRI PERTIWI dan RETNO WULAN SARI menjadi anak yatim.




Jakarta,23 Maret 2015Yang Menyatakan

materai .Rp 6.000

( TASRIAH)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : TUTI HARTATI


Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 15 April 1973

Agama : Islam


No KTP DKI : 3171085504730008

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.009/06KelGalurKecJoharBaru


Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang bernamaMOCH

SOLEH BIN M. ALItelah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak Tahun 2013. Sampai saat

ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia

(GHOIB). Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta

Pusat.





materai .Rp 6.000

( TUTI HARTATI)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : NURTININGSIH



Agama : Islam


No KTP DKI : 3171086909740004

Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.007/04KelGalur,KecJoharBaru


Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang bernamaOTIM BIN

MIRANtelah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak tahun 2005. Sampai saat ini dan

sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia (GHOIB).

Pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan mengurus paspor di Kantor Imigrasi.





materai .Rp 6.000

(NURTININGSIH)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama : ADI ROHIMAN

JenisKelamin : Laki - laki


Agama : Islam


No KTP DKI : 3171080511800010






perumahan di Cikarang.





materai . Rp 6.000

(ADI ROHIMAN)

Mengetahui


(...................................) (............................................)

SURAT KUASA


Nama :

NIK (No. KTP) :

Alamat :

No. Telp :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIK (No. KTP) :

Alamat :

No. Telp :

Untuk mengurus……………………………………………………………………… di Kelurahan Galur.Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan dengan ini saya menyatakan dan mengetahui bahwa dalam pengurusan administrasi di Kelurahan Galur tidak dipungut biaya apapun.

Jakarta,

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

(Materai 6000)

( ) ( )

wordpress.com · web view2020. 1. 21. · berdasarkan di ktp no nik : 3171031401810003, kk no....

Documents