PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 11 November 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini rabu sebelas November tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

d r . NAJIB ALI.

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:----------------------------------------------------------------------------

Nama : NASRUDIN BIN NAHRAWI------------------------------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 14 Maret 1997.----------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar ---------------------------------------------------------------------Alamat : Pondok Pesantren Murotilil Quran Al-Fath Kubang Apu------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Pasien datang ke IGD RS. Dr. Drajat Prawiranegara dengan mengaku di keroyok oleh empat orang yang tidak dikenal di daerah Kubang Apu. Pasien didorong hingga terjatuh dan diinjak beberapa kali. Saat ini pasien merasakan pusing-------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Baik.------------------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar (GCS 15). --------------------------------------------------------Tekanan darah :110 / 90 mmHg (seratus sepuluh per sembilan puluh

millimeter air raksa). -----------------------------------------------------Nadi : 88 x / menit (delapan puluh delapan kali per menit). ----------Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ---------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------1. Pada daun telinga kanan bagian depan dua belas sentimeter dari

garis pertengahan depan dan tepat pada daun telinga terdapat luka lecet berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------

2. Pada dada atas bagian kiri tiga belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan tujuh sentimeter dibawah puncak bahu kiri terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------

3. Pada dada atas bagian kiri sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua belas sentimeter dari puncak bahu kiri terdapat luka lecet berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ------------------------------------------------------------

4. Pada daerah belakang telinga kanan sepuluh sentimeter dari garis pertengahan belakang dan enam sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang terdapat luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. -----------------------------------

5. Pada daun telinga kanan bagian belakang dua belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan belakang dan delapan sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang terdapat luka lecet berukuran satu koma delapan sentimeter kali satu koma dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 333 / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal empat belas bulan maret tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh ditemukan adanya lima luka lecet satu pada daun telinga kanan bagian depan, dua pada dada atas bagian kiri, satu pada daerah belakang telinga kanan dan satu pada daun telinga kanan bagian belakang akibat kekerasan tumpul. Derajat luka derajat satu sehingga tidak diberikan perawatan medis dan dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara tujuh hari sampai empat belas hari. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum Et Repertum --------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ).-----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r . NAJIB ALI NIP : 19661217 200502 1 001