Bahagian Pengurusan Rekod Pelajar Dan Konvokesyen berhak menolok permohonan yang tidak disertakan dengan salinan kad pengenalan, salinan slip keputusan peperiksaan terkini dan salinan

gaji ibu/bapa/penjaga.

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

BAHAGIAN PENGURUSAN REKOD PELAJAR & KONVOKESYEN PERMOHONAN SKIM KHIDMAT PELAJAR

(SILA LAMPIRKAN SALINAN KAD PENGENALAN, SLIP KEPUTUSAN PEPERIKSAAN DAN

SALINAN TERKINI SLIP GAJI IBU/BAPA/PENJAGA YANG TELAH DISAHKAN)

A. MAKLUMAT PELAJAR Nama Penuh :………………………………………………………………………... Tarikh Lahir :……………………………No Kad Pengenalan :……………….......... Alamat Surat Menyurat :……………………………………............................................... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… No Pelajar :………………………….. Semester :……………………………… Program :………………………………. Fakulti :……………………………… No Telefon (untuk dihubungi) :……………………………………………………….

B. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

Nama Bapa / Penjaga :……………………………………………………………… Pekerjaan :…………………………………Pendapatan Sebulan :…………….. Nama Ibu / Penjaga :………………………………………………………………. Pekerjaa :…………………………………Pendapatan Sebulan :…………….. Saya mengaku maklumat yang diberikann adalah benar dan jika didapati palsu saya bersedia dikenakan tindakan oleh UiTM. Tandatangan Pelajar Tarikh

C. UNTUK DIISI OLEH DEKAN FAKULTI/TIMBALAN DEKAN/KETUA PROGRAM

Disahkan permohonan adalah pelajar fakulti ini dengan keputusan CGPA semester terakhir beliau ialah………… Permohonan DISOKONG / TIDAK SOKONGAN Tandatangan / Cop Tarikh

Lekatkan Foto Saiz Passport

terkini