LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN OKTOBER TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :No. Gaji :No. Akaun Bank :Nama dan Cawangan Bank :

Gred/Kategori[ Kumpulan ( * ) ] :

Jawatan :

Gaji : RMPENDAPATAN (RM) Elaun-Elaun : RM

Jumlah : RM 0.00

Jenis/Model :KENDERAAN No. Pendaftaran :

Kuasa (c.c.) :Kelas Tuntutan :

ALAMAT PEJABAT :No. Tel Pej : 03-83179020No. Faks Pej : 03-83179090No. H/P : 012-2464538

ALAMAT RUMAH

muka 2

Page 3

2

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Tujuan/Tempat

muka 2

Page 4

2

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak

3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama : km x sen / km : - 0.65 - 501 - 1000 km selepas : km x sen / km : - km selepas : -

1001 - 1700 km selepas : km x sen / km : - 1701 : - 1701 km dan seterusnya : km x sen / km : -

km x sen / km :

km x sen / km :

km x sen / km :

km x sen / km :

km x sen / km :

km x sen / km :

JUMLAH : RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

* Teksi [Resit ] : RM

Bas [Resit ] : RM

Keretapi [Resit ] : RM

[Resit Gantian Kapal Terbang ] : RM 0.00

Lain-lain RM

JUMLAH : RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM 0.00

JUMLAH : RM 0.00

Kapal Terbang

4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BHS)/ELAUN LOJING

x BHS sebanyak RM / : RM 0.00 [Resit : ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: - : RM -

x Elaun Lojing sebanyak RM - / hari : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol(pergi/ Touch n Go : RMbalik shj) ( lihat pada lampiran )

Tempat Letak Kereta [ ] : RM

Dobi [Resit ] : RM

Pos [Resit ] : RM

Telefon, Teleks, Faks [ ] : RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) : RM[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja].

JUMLAH TUNTUTAN RM 0.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuatatas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakandi bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ataupegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

c) perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM 0.00 telah sebenarnyadilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM______________ dibuat atas urusan rasmi.

5

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan sayabertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:( Tandatangan )

( Nama )

b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM -

Tolak : Tuntutan sekarang RM -

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM -