Tuntutan : Kecemasan / Bukan dari klinik panel

Di luar kawasan

Pemeriksaan kesihatan ( Cuti belajar / Lapor diri )

NAMA : ____________________________________________________________ UKM (PER): ____________________________

JABATAN : ___________________________________________________________________________________________________

BUTIR – BUTIR RAWATAN

Nama Klinik : _____________________________________________________________________________________________

Alamat Klinik : _____________________________________________________________________________________________

Jenis Rawatan : _____________________________________________________________________________________________

Kos Yang Dituntut : ___________________________ No. Resit : _________________________

( Sila sertakan resit pembayaran )

JUSTIFIKASI PERMOHONAN (Sila nyatakan dengan lebih lanjut sebab tidak menggunakan kemudahan klinik panel)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tandatangan : ______________________ Tarikh : __________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT DEKAN

Diluluskan.

Jumlah yang diluluskan ialah RM __________________.

Tidak diluluskan.

a) Rawatan pakar perlu diperolehi daripada Hospital Kerajaan

b) Tiada penjelasan / permohonan tidak lengkap

c) Rawatan tidak ditanggung oleh Universiti

d) Lain – lain ( Sila nyatakan di bawah )

Cataran : ________________________________

Dikemaskini dalam sistem input maklumat tuntutan perubatan ( SMK ) oleh____________________________________

pada _______________________.

Penama di atas telah menerima RM _____________________ seperti yang telah diluluskan oleh Penolong Pendaftar.

Tandatangan Penerima Tandatangan & Cop Pegawai

Tarikh : _____________ Tarikh : __________________

Bahagian Pentadbiran Am, Pejabat Dekan Fakulti Pergigian

No. Tel : 03-92897702 / 7827 Faksimili : 03-26982944

TUTRAWPERU-FGG No. Semakan : 2 Tarikh Kuatkuasa : 15/05/2014

TUNTUTAN RAWATAN PERUBATAN

Sila rujuk panduan di

belakang borang ini

Tandatangan & Cop Pegawai

Tarikh : __________________

Kelayakan Tuntutan Rawatan Bukan Pakar

Tuntutan Rawatan Kadar (RM)

Kecemasan/ Bukan dari klinik panel Tidak melebihi RM 45.00

Di luar kawasan Tidak melebihi RM 45.00

Pemeriksaan Kesihatan

(Lapor Diri/Cuti Belajar) Tidak melebihi RM 60.00

Suntikan Imunisasi Bayi Tidak melebihi RM 60.00

Kelayakan Tuntutan Rawatan Pakar

(hospital/klinik kerajaan)

Sara Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan

Dialisis

Institut Jantung Negara

Kemandulan

Kecemasan

Pusat Pakar UKM

1 / 1

UKM-SPKP-PKU05-BO01 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa: 01/05/2012

Resit Tuntutan Panjar Wang Runcit (PWR)

NAMA UKM (PER)

PTJ

JENIS TUNTUTAN:

□ Rawatan Perubatan □ Rawatan Pergigian (UKM-SPKP-JP-PK09-BO01)

Nama Klinik □ Bekalan Pejabat

Jenis Rawatan □ Latihan

Justifikasi Jenis Tuntutan Kadar Maksimum

(RM) Tandatangan Pemohon: Tarikh:

□ Bukan Klinik Panel / Luar Kawasan 45.00 bagi satu resit

□ Bukan Klinik Panel (Pemeriksaan Kesihatan Lapor Diri / Cuti Belajar) 60

□ Bukan Klinik Panel Vaksin Imunisasi HIB dan MMR (bayi bawah 2 th) 60

Sila lekatkan resit di sini.

Pengesahan KB/KU: Tandatangan/Cop:

Tarikh: