TNT MS1LAMPIRAN ' A 'KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGIMAC ,APRIL/2012(Bulan)(Tahun)MAKLUMAT PEGAWAINama ( Huruf Besar :MOHD ALFARAZI BIN MD SALLEHNo Kad Pengenalan :800331-01-5879Gred/Kategori/DG 41[ Kumpulan ( * ) ]Jawatan :PPS SISWAZAHGaji2057.65Elaun-elaun750.00Jumlah2807.65Jenis / ModelKENARIKenderaanNo. PendaftaranJHA 1477Kuasa ( C.C )1000Kelas TuntutanA/B/C/D/E ( ** )SMK. DATO BENTARA LUARAlamat PejabatJALAN LIM YEW LEONG83000 BATU PAHAT, JOHORNO 8, JALAN BUKIT FLORA 12Alamat RumahTAMAN BUKIT FLORA83000 BATU PAHATJOHOR.NO AKAUN BANK:01032020355553KOD BANK :NAMA BANKBANK ISLAM MALAYSIA BERHADNO. GAJI:20115730SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahandan cop jawatan Majikan2. Dokumen sokongan dicop jawatan dan disahkan oleh Majikan3. Resit-resit berkaitan ditampal pada kertas dan catat jumlah besar.4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospitaltempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.

TNT MS2KENYATAAN TUNTUTANWaktuTujuan / TempatJarakTarikhBertolakSampaiRM(km)31 MAC7.30 AM2.30 PMDari sekolah SMK Dato Bentara Luar Batu Pahat keSMK Dato Sulaiman kerana Majlis Tadarus AlQurandengan membawa 3 Orang Pelajar dan Balik.26.00529-Apr8.00 AMDari Sekolah SMK Dato Bentara Luar Batu Pahat ke4.00 PMSMK Senggarang kerana Festival Nasyid denganmembawa 3 Orang Pelajar dan balik.21.0042JUMLAH47.0094- 2 -KENYATAAN TUNTUTANWaktuTujuan / TempatJarakTarikhBertolakSampaiRM(km)2.6.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik3.6.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik9.6.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik10.6.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik20.5.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik21.5.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik27.5.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balikDari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik25.1.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik26.1.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balik26.1.2010Dari Pejabat JKR Batu Pahat ke SK Parit48Sulong Batu Pahat dan balikJUMLAH192- 2.1 -

TNT MS3TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi500 km pertama94kmx0.50sen/kmRM47.00501 km hingga1000 kmkmxsen/kmRM1001 km hingga1700kmkmxsen/kmRM1701 km dan seterusnyakmxsen/kmRMKELASGAJI POKOKSUKATAN SELINDER(tidak termasuk elaun)KENDERAAN (S.S)ATidak kurang dari RM2323.41 sebulan1400s.s dan ke atas.BTidak kurang dari RM2064.60 sebulan1000s.s. dan ke atas.CTidak kurang dari RM1611.28 sebulanDi bawah 1000s.s.DKurang dari RM1611.28 sebulan.Tidak kurang 175s.s.EKurang dari RM1611.28 sebulan.Dibawah 175s.s.Jarak KMKelas (Kadar mengikut sen)SebulanABCDE500 km pertama70605045405001 - 1,000 km65554540351,001 - 1,700 km55504035301,701 km dan seterusnya5045353025JumlahRM47.00TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi [ Resit]RMBas [ Resit]RMKereta Apri [ Resit]RMFeri [ Resit]RMLain-lainRMJumlahRMTUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIANxElaun Makan sebanyakRM/ hariRMxElaun Harian sebanyakRM/ hariRMJumlahRM- 3 -

TNT MS4TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJINGXBSH sebanyak RM/ hariRM[ Resit]Bayaran Perkhidmatan dan Cukai KerajaanRMxElaun Lojing sebanyak RM/ hariRMxElaun Lojing sebanyak RM/ hariRMJumlahRMTUNTUTAN PELBAGAITol [ ResitRMTempat Letak Kereta [ ResitRMDobi [ ResitRMPos [ ResitRMPendaftaran Kursus [ ResitRMKerugian pertukaran matawang asing - @ 3%)RM(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja.)Jumlah TuntutanRMPENGAKUANSaya mengaku bahawa(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasasemasa; Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RMtelahsebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;- 4 -

TNT MS5(d)panggilan telefon sebanyak RMdibuat atas urusan rasmi, dan(e)butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawabterhadapnya.Tarikh:4/23/12(Tandatangan)PENGESAHANAdalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmiTarikh(Tandatangan)(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai PengawalPENDAHULUAN DIRI (jika ada)Pendahuluan Diri diberiRMTolak : Tuntutan sekarangRMBaki dituntut / Baki dibayar balikRMCatatan:( * )- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB( ** )- potong mana yang tidak berkenaan- 5 -

Sheet3