LAMPIRAN A

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI .............../ ...................

( Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) :

No. Kad Pengenalan :

No. Akaun Bank :

Gred/Kategori/ (Kumpulan) ( * ) :

Nama & Alamat Bank : .

Jawatan :

PendapatanGaji RM

Elaun Elaun RM

Jumlah RM

KenderaanJenis/Model : No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) : Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

(Sekolah)

Alamat Rumah

(Alamat Lojing

Jika Berkenaan)

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh

WaktuTujuan/TempatJarak

(KM)Jumlah

(RM)

BertolakSampai

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Tuntutan Kelas : ________________ Bagi : ____________ km

500 KM PERTAMA KM X SEN/KM = RM

501 KM HINGGA 1, 000 KM . KM X . SEN/KM = RM 1,001 KM HINGGA 1,700 KM .. KM X .. SEN/KM = RM

1,701 KM DAN SETERUSNYA .. KM X .. SEN/KM = RM

JUMLAH = RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit :_______________________________________] RM Bas [ Resit :_______________________________________] RM

Keretapi [ Resit :_______________________________________] RM

Feri [ Resit :_______________________________________] RM

Lain-lain [ Resit :_______________________________________] RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

_____________ X Elaun Makan Sebanyak RM________ / hari ( ) RM

_____________ X Elaun Harian Sebanyak RM________ / hari ( ) RM

JUMLAH = RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

_____________ X BSH sebanyak RM_______ / hari ( ) RM

[ Resit :______________________________________________ ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

_____________ X Elaun Lojing sebanyak RM______ / hari ( ) RM

JUMLAH = RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit : ______________________________________ ] RM

Tempat Letak Kereta [ Resit : ______________________________________ ] RM

Dobi [ Resit : ______________________________________ ] RM

Pos [ Resit : ______________________________________ ] RM

Telefon,Teleks,Fax [ Resit : ______________________________________ ] RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% RM

[Bagi Singapura ,Selatan Thailand,Kalimantan dan Brunei Darul Salam Sahaja]

Jumlah : RM

JUMLAH TUNTUTAN : RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan

bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak __________ Telah sebenarnya dilakukan

dan dibayar oleh saya.

(d) panggilan telefon sebanyak dibuat atas urusan rasmi .

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : __________________________

(Tandatangan)

__________________________

(Nama Penuh)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ____________________ ___________________

(Tandatangan)

___________________

(Nama Penuh)

__________________

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha /

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Pendahuluan Diri di beri RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

MEI 2005

BAGI .............../ ...................

( Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : SULAM BIN ASKANDAR

No. Kad Pengenalan : 570420-10-5955

No. Akaun Bank : 162197000676 / 59

Gred/Kategori/ (Kumpulan) ( * ) : DGA 32 / V

Nama & Alamat Bank :

MAYBANK BERHAD SUNGAI BESAR,

SABAK BERNAM, SELANGOR

Jawatan : PEG. PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

PendapatanGaji RM 2404.75

ITKA : RM 115.00

Elaun Elaun ITP : RM 180.00

ETJ : RM 60.00

Jumlah RM 2759.75

KenderaanJenis/Model : PROTON WIRA

No. Pendaftaran : BHQ 2259

Kuasa ( C.C ) : 1.5

Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat

(Sekolah)

SEK. KEB KG. SOEHARTO,

44010 , KUALA KUBU BHARU, HULU SELANGOR ,

SELANGOR DARUL EHSAN.

Alamat Rumah

(Alamat Lojing

Jika Berkenaan)

NO. 274, KG TEBOK JAWA

SG. BESAR,

45200 SABAK BERNAM ,

SELANGOR DARUL EHSAN.

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

APRIL 2007BAGI .............../ ...................

( Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : NORIZA BINTI JARMIN

No. Kad Pengenalan : 660821-10-5162

No. Akaun Bank : 1580 8812 9972

Gred/Kategori/ (Kumpulan) ( * ) : DGA 32 / IV

Nama & Alamat Bank :

MAYBANK BERHAD TG. MALIM,35900 TG. MALIM, PERAK

Jawatan : PEG. PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

PendapatanGaji RM 2011.50

ITKA : RM 160.00

Elaun Elaun ITP : RM 0.00

COLA : RM 50.00

Jumlah RM 2221.50

KenderaanJenis/Model : PROTON ISWARANo. Pendaftaran : WHG 8407Kuasa ( C.C ) : 1.3Kelas Tuntutan : B

Alamat Pejabat

(Sekolah)

SEK. KEB KG. SOEHARTO,

44010 , KUALA KUBU BHARU, HULU SELANGOR ,

SELANGOR DARUL EHSAN.

Alamat Rumah

(Alamat Lojing

Jika Berkenaan)

RUMAH GURU SK SOEHART0,

44010 KUALA KUBU BHARU,

SELANGOR DARUL EHSAN.